Szukasz czegoś dla siebie?! - DOWIEDZ SIĘ WIECEJ NA NEVATIS.PL!

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ………………………………………………………………………………………………………….

Adres zamieszkania* ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Numer telefonu ………………………………………………………………… e-mail …………………………………………………………………..

Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ………………………………………………………………………………..

POSIADANE ORZECZENIE **

a) o stopniu niepełnosprawności               Znacznym        Umiarkowanym     Lekkim

b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów       I                               II                    III

c) o całkowitej/o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji

d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON**    Tak (podać rok ) …………………. Nie

Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej**   Tak Nie

Imię i nazwisko opiekuna ………………………………………………………………………………………………………………..

                                        (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z 2003r. z póź zmianami), obliczony za kwartał, poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek wynosił ……………………. ………………… zł

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ………………

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.o ochronie danych(Dz. U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271).

Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.

……………………………..                                                                                  ……………………………………………..

             (data)                                                                                                           (czytelny podpis wnioskodawcy)

* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

** Właściwe zaznaczyć

*** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne.

……………………………..                                             ……………………………………….

Data wpływu wniosku do PCPR                                                          Pieczęć PCPR i podpis pracownika

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego

Informacja o stanie zdrowia

(UWAGA! wypełnia lekarz nie więcej niż 30 dni przed rozpoczęciem turnusu)

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ……………………………………………………………………………………………………

Adres(miejsce pobytu*) ………………………………………………………………………………………………………………………………

Rozpoznanie choroby zasadniczej ………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Choroby współistniejące, przebyte operacje …………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Uczulenia ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Przyjmowane leki(nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Przebyte choroby zakaźne – dotyczy osób do 16 roku życia

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Szczepienia ochronne (daty) – dotyczy osób do 16 roku życia

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………                                                               ………………………………….

     (data)                                                                                                 (pieczątka i podpis lekarza)

*W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej

lub gabinetu lekarskiego

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ………………………………………………………………………………………………………….

Adres (miejsce pobytu*) ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:**

O dysfunkcja narządu ruchu       O dysfunkcja narządu słuchu      O dysfunkcja narządu wzroku                                 

O upośledzenie umysłowe          O choroba psychiczna                 O padaczka

O schorzenia układu krążenia

O inne (jakie?) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne:**

O protezowanie/ zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne)

O protezowanie/ zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne)

O wózek inwalidzki                      O kule łokciowe                             O inne (jakie?) ……………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Konieczność pobytu opiekuna na turnusie**

O Nie

O Tak – uzasadnienie ………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Zalecenia (wskazania i przeciwwskazania):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Uzasadnienie wniosku:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………..                                                       …………………………………….

         (data)                                                                                                            (pieczątka i podpis lekarza)

* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

** Właściwe zaznaczyć.

OŚWIADCZENIE

osoby niepełnosprawnej / w przypadku dziecka rodzic, opiekun / o osiąganych miesięcznych dochodach netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.

Nazwisko i imię………………………………………………………………………………………….

PESEL………………………………………………………………………………………………………

Data urodzenia………………………………………………………………………………………….

Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………

I Dane o rodzaju i wysokości uzyskiwanych dochodów

1.wynagrodzenie………………………………………………………. zł/ miesięcznie

2.emerytura – renta ……………………………………………………zł/ miesięcznie

3.inne ………………………………………………………………………………….zł/ miesięcznie

II Dane osobowe członków rodziny zamieszkujących wspólnie.

Lp. Nazwisko i ImięStopień pokrewieństwaData urodzeniaWysokość miesięcznych dochodów
1
2
3
4
5
6
7
8

Średni miesięczny dochód netto na 1 członka rodziny

wyniósł………………………………..zł *

Świadomy odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że dane zawarte niniejszym oświadczeniu podane zostały zgodnie z prawdą. Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie dla potrzeb realizacji mojego wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883). O wszelkich zaistniałych zmianach dotyczącej mojej sytuacji materialnej zobowiązuje się niezwłocznie informować.

……………………………..                             …………………………………………………

miejscowość data                                         czytelny podpis niepełnosprawnego

* suma wszystkich dochodów netto w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku                podzielona przez liczbę osób wspólnie zamieszkujących

OŚWIADCZENIE

opiekuna osoby niepełnosprawnej dla PCPR

Nazwisko i imię …………………………………………………………………………………………………………..

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ……………………………………………………………………..

Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ja opiekun osoby niepełnosprawnej, tj. …………………………………………………………………………..

zobowiązuje się do sprawowania nad nią ciągłej opieki w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego.

Oświadczam, że jest mi wiadomym, iż dofinansowanie ze środków PFRON do turnusu rehabilitacyjnego dla osób niepełnosprawnych i ich opiekunów, przysługuje jeden raz             w roku.

Oświadczam, że nie pełnię funkcji członka kadry na tym turnusie rehabilitacyjnym, nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, ukończyłem(a) 18 lat lub ukończyłem(a) 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rejestrze Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Złotowie w celu przygotowania dokumentacji potrzebnej przy organizacji turnusu rehabilitacyjnego     oraz prowadzenia korespondencji związanej z działalnością administracyjną oraz rehabilitacyjną.

……………………………..                                                      ………………………………….

  data i miejscowość                                                                                                 czytelny podpis opiekuna