WZÓR ZAŻALENIA NA POSTANOWIENIE

Tarnobrzeg, dnia ……………………………..r.

Sąd Apelacyjny w Rzeszowie III Wydział Ubezpieczeń Społecznych

Al. Piłsudskiego 28 35-001 Rzeszów

za pośrednictwem

Sądu Okręgowego w Tarnobrzegu III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

ul. Sienkiewicza 27 39-400 Tarnobrzeg

Wnioskodawca:…………………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko, adres zamieszkania)

Pozwany:……………………………………………………………………………………………..

(imię i nazwisko, adres zamieszkania)

Sygn. akt …………………….

ZAŻALENIE WNIOSKODAWCY/POZWANEGO*

na postanowienie Sądu Okręgowego w Tarnobrzegu z dnia ………………….r. sygn. akt ……………… doręczonego w dniu………………………….. r.

Powyższe postanowienie zaskarżam w części co do pkt ………………../w całości* i zarzucam:

1. naruszenie przepisów prawa procesowego polegające

na………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 2. nowe okoliczności faktyczne …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………

Wskazując na powyższe podstawy wnoszę o:

1. zmianę zaskarżonego postanowienia poprzez……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..

lub

2. uchylenie zaskarżonego postanowienia w całości lub w części.

UZASADNIENIE

……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….

………………………… (czytelny podpis)

Załączniki:

1. Odpis zażalenia dla strony przeciwnej 2. Opłata sądowa w kwocie…………..

* (niepotrzebne skreślić)