Wniosek o zmianę nazwiska dziecka

Tel Awiw, imię i nazwisko/name and last name

numer paszportu/passport No

aktualne miejsce zamieszkania/current address

aktualne miejsce zamieszkania/current address

numer telefonu/phone No

adres e-mail/e-mail address

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego

w ………………….. PESEL dziecka ………………………………..

Miejsce sporządzenia aktu urodzenia dziecka USC w ……………………………………………………….

Wniosek o zmianę imienia lub/i nazwiska dziecka Request for the change of first and/or last name

Zwracam się z prośbą o zmianę:

* imienia/imion……………………………………..na imię/imiona…………………………………….

* nazwiska…………………………………………..na nazwisko………………………………………..

dla mojego syna//mojej córki………………………………………………………………………………

*/ właściwe wypełnić

UZASADNIENIE

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………….. ( czytelny podpis wnioskodawcy)

1

Zgoda drugiego rodzica

Ja, niżej podpisana/y……………………………………………wyrażam zgodę na zmianę imienia/imion/nazwiska mojego syna/mojej córki…………………………………………………….. na imię/imiona/nazwisko………………………………….. Egz. decyzji przeznaczonej dla mnie odbiorę: osobiście, pocztą na adres……………………………………………………………….

………………………………………..

( czytelny podpis drugiego rodzica)

*/druk dwustronny

Zgoda dziecka (wymagana po ukończeniu przez dziecko 13 lat)

Ja, niżej podpisana/y……………………………………………wyrażam zgodę na zmianę mojego imienia/imion/nazwiska………………………………………… na imię/imiona/nazwisko……………………………………………………..

………………………………………..

( czytelny podpis dziecka)

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że nie złożyłam/łem wcześniej w tej samej sprawie wniosku do innego kierownika urzędu stanu cywilnego oraz nie została wydana już decyzja odmowa.

Pouczenie Zostałam/łem poinformowana/y, że dzień złożenia wniosku, jest dniem wszczęcia przez Kierownika USC m.st. Warszawy postępowania administracyjnego w przedmiotowej sprawie (zgodnie z art. 61 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2013r., poz. 267).

………………………………………………………….. ( czytelny podpis wnioskodawcy)