Szukasz czegoś dla siebie?! - DOWIEDZ SIĘ WIECEJ NA NEVATIS.PL!

Roszczenia ze szkody osobowej do zakładu ubezpieczeń

Agnieszka Kowalska                                                                   Warszawa, dnia ……………

………

Warszawa

XYZ T.U. S.A.

Centrum Likwidacji Szkód Osobowych…

… Warszawa

dot. szkody osobowej z dnia …, polisa nr … (sprawca Pan/ Pani …. kierujący/a pojazdem marki …, nr rej. …)

Niniejszym zgłaszam szkodę osobową wraz z roszczeniami.

Należy opisać miejsce i okoliczności wypadku wzorując się na poniższym przykładzie:

W dniu … podczas podróży służbowej na Międzynarodowe Sympozjum Medyczne w Krakowie samochodem osobowym marki Renault nr rej. … doznałam poważnych szkód na osobie w wypadku drogowym. Pojazdem, w związku z ruchem którego zostałam poszkodowana kierowała Pani Katarzyna Nowak, właścicielka pojazdu marki Volkswagen, nr rej. …, której Prokuratura Rejonowa w Tomaszowie Mazowieckim (sygn. akt. …) postawiła zarzuty w postępowaniu karnym przed Sądem Rejonowym w Tomaszowie Mazowieckim. Sprawa sygn. akt … w sądzie toczy się od dnia …/  zakończyła się w dniu … uznaniem winnym oraz skazaniem kierującej w zawieszeniu.

Omawiając szczegółowo okoliczności wypadku wyjaśniam, iż w podróży towarzyszyła mi Pani Maria Malinowska, współuczestniczka sympozjum. W drogę wyruszyłyśmy po godzinie 11.00. z terenu Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie przy ul. Banacha. Ja kierowałam pojazdem marki Renault, a Pani Maria Malinowska była pasażerem siedzącym na przednim fotelu obok mnie. Obie miałyśmy zapięte pasy bezpieczeństwa. Około godziny 12.30 po minięciu miejscowości Tomaszów Mazowiecki samochód osobowy Volkswagen, nr rej. … prowadzony przez Panią Katarzynę Nowak nagle na łuku drogi zjechał na przeciwległy, mój pas ruchu i uderzył w pojazd kierowany przeze mnie jednocześnie spychając go do stromego rowu. W skutek zderzenia samochodów doznałam licznych urazów i karetką pogotowia ratunkowego zostałam odwieziona do miejscowego szpitala.

Następnie należy opisać od strony medycznej zakres doznanych obrażeń i ich leczenie, np.:

Do szpitala trafiłam z wewnętrznymi obrażeniami jamy brzusznej: pęknięcie śledziony oraz obrażenia wątroby, jak również wstrząśnienia mózgu, wieloodłamowe złamanie kości miednicy (kości łonowych i kulszowych z rozejściem spojenia łonowego), złamanie dwóch żeber, liczne siniaki i otarcia naskórka (dokładnie opisać obrażenia np. głowy, rąk, nóg, brzucha i stłuczenia). Po otrzymaniu zabezpieczenia w szpitalu zostałam przetransportowana karetką do domu/ innego szpitala (podać nazwę). Po przyjeździe do Warszawy zostałam przewieziona w dniu … do Specjalistycznego Centrum Rehabilitacji i Leczenia Schorzeń Narządu Ruchu w Konstancinie. Dodatkowo w dniu … zostałam przewieziona się na dyżur do Szpitala … w związku z obrażeniami …. Od dnia … przebywam na zwolnieniu lekarskim.

W skutek wypadku utraciłam śledzionę, czego następstwem jest dieta oraz zwiększone ryzyko występowania zakażeń przez dalsze życie.

Poniżej należy opisać dolegliwości powypadkowe wzorując się na poniższym przykładzie:

Od dnia wypadku moja sytuacja życiowa dramatycznie uległa pogorszeniu – na co złożyły się problemy zdrowotne i finansowe. Od dnia …  do dnia … byłam osobą leżącą nie mogłam wykonywać podstawowych czynności począwszy od higieny osobistej, ubrania się po przygotowanie i spożywanie posiłku (miałam zabronione podnoszenie jakichkolwiek przedmiotów). Mieszkam sama i musiałam korzystać z pomocy zatrudnionej opiekunki dla mnie i dla mojej schorowanej matki, w okresie od dnia …  do dnia … , której wynagrodzenie wynosiło … zł za dzień. Dodatkowo zmagałam się z dolegliwościami bólowymi głowy, a także w związku z licznymi stłuczeniami całego ciała, dolegliwościami jelitowymi w związku z długim leżeniem, miałam również problemy z częstymi krwotokami nosa. Przez ten czas byłam odcięta od świata zewnętrznego dopiero (np. po 2 miesiącach byłam w stanie z pomocą drugiej osoby wyjść na krótki spacer (do 15 minut). Obecnie nadal nie mogę wykonywać samodzielnie wielu czynności. Po hospitalizacji bowiem nadal nie odzyskałam pełnej sprawności ruchowej. Dłuższe stanie, chodzenie powoduje u mnie ogromne zmęczenie i dolegliwości bólowe, siedzenie wiąże się ze szczególnie silnymi bólami.

Na ciele nadal mam ślady, blizny po stłuczeniach i odczuwam bóle przy poruszaniu się. Odczuwam też bóle głowy, które przed wypadkiem u mnie nie występowały. W związku z doznawanymi urazami czeka mnie długotrwała rehabilitacja.

Od wypadku doświadczyłam wielu cierpień psychicznych – ogromny stres (wypadek, przebywanie w szpitalu – leczenie operacyjne), niemożność pomocy chorej mamie (do dnia wypadku ja wykonywałam większość prac domowych – opieka nade mną odbiła się na zdrowiu mamy), dolegliwości bólowe, podczas przejazdu środkami lokomocji odczuwam olbrzymi lęk.

Zahamowanie rozwoju zawodowego, naukowego, hobby można opisać wzorując się na poniższym przykładzie:

Dodatkowo moja praca i rozwój zawodowy (przed wypadkiem kończyłam pisanie doktoratu) zostały zahamowany (zawód wykonywany …) – tuż przed wypadkiem ( … r.) przełożony złożył mi propozycje wiążące się z awansem zawodowym. Mam …….. lat i przed wypadkiem byłam u szczytu swej aktywności zawodowej, do której najprawdopodobniej w długo jeszcze nie wrócę w związku z dolegliwościami fizycznymi. Ponieważ praca, którą wykonuję głównie w pozycji stojącej  – bóle i zmęczenie są bardzo uciążliwe. Do czasu wypadku byłam bardzo aktywną osobą lubiłam sport, w ramach mojego hobby uczestniczyłam w wielu zajęciach pracowni plastycznych w Warszawie w wyniku czego zdobywałam nagrody w konkursach plastycznych – z moimi osiągnięciami plastycznymi wiązałam swoją przyszłość), udzielałam się w działaniach charytatywnych w Fundacji … – obecnie dolegliwości bólowe nie pozwalają mi na powrót do tego trybu życia. Jednocześnie od wypadku przestałam uczestniczyć w zajęciach II semestru na Studiach Podyplomowych na Uniwersytecie Warszawskim (naukę finansowałam z prywatnych środków)– były to zajęcia warsztatowe, których nie będę mogła uzupełnić.

Następnie należy określić swoje roszczenia w zależności od rodzaju i zakresu doznanej szkody, np.:

Z powyższych względów wnoszę o przyznanie mi zadośćuczynienia w kwocie 80 000 zł. Instytucję zadośćuczynienia precyzuje art. 444 § 1 w związku z 445 § 1 k.c. stanowiąc, iż osobie poszkodowanej, która w wyniku wyrządzonej jej szkody doznała uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, sąd może przyznać odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Zadośćuczynienie jest świadczeniem jednorazowym i pieniężnym, mającym stanowić sposób złagodzenia cierpień fizycznych i psychicznych poszkodowanego. Przy określaniu zadośćuczynienia, kierując się praktyką Sądu Najwyższego należy uwzględnić wszystkie elementy krzywdy łącznie z tymi, które mogą ujawnić się w przyszłości. Przy ustalaniu zadośćuczynienia winno się brać pod uwagę takie elementy jak stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu poszkodowanego kalectwo, długotrwałość choroby, cierpień, leczenia, rehabilitacji, bolesność zabiegów, dokonywane operacje, leczenie sanatoryjne, poczucie bezradności życiowej,  a także aktualną stopę życiową społeczeństwa na terenie w którym zamieszkuje poszkodowany. Ustalanie zadośćuczynienia nie może być mechanicznym obliczaniem – musi być każdorazowo rozpatrywane w sposób indywidualny z uwzględnieniem wspomnianych powyżej czynników. Wydaje się, że kwota 80 000 zł w moim przypadku nie stanowi nadmiernie wygórowanej kwoty a odzwierciedla całość negatywnych przeżyć i skutków wypadku.

Na dowód powyższego przedkładam dokumentację medyczną związaną z wypadkiem.

Dodatkowo wnoszę o zwrot dotychczasowych kosztów związanych z wypadkiem i leczeniem poniżej przedstawiam ich kalkulację na dzień zgłaszania roszczeń (na dowód ich pokrycia w załączeniu przekazuję oryginały faktur i rachunków). Zaznaczam, iż nie wszystkie  koszty jestem w stanie udokumentować, ponieważ stres związany z wypadkiem spowodował, że początkowo nie gromadziłam części rachunków. Jestem w posiadaniu opakowań lub przedmiotów na które nie posiadam rachunków, które wydają się wystarczającym dowodem na poniesienie kosztów związanych z łagodzeniem skutków wypadku. Informuję również, że nie są to wszystkie koszty, gdyż czeka mnie dalsza rehabilitacja, na potwierdzenie czego przedstawiam skierowanie na rehabilitację. W związku z tym proszę również o wypłatę zaliczki potrzebnej na porycie kosztów dalszego leczenia.

Wnoszę także o pokrycie kosztów opiekunki w wysokości …

Należy podać wszystkie koszty, które były następstwem wypadku (przykłady poniżej)

Leki , maści, kremy
Siedzenie rehabilitacyjne
Sprzęty pielęgnacyjno pomocnicze, takie jak: chwytaki, specjalne fotele, drabinki, kaczka sanitarna, materac przeciwodleżynowy, kule, laski, ławka na wannę
Mata  antypoślizgowa
Balsam na odleżyny
Badanie usg jamy brzusznej w (wykonane w związku z bólami brzucha)
Usługa mycia głowy (zakład fryzjerski ul. …)
Przejazdy taksówką do szpitala …, do przychodni … i z powrotem do domu (należy podać także ilość przejazdów)
Zakup obuwia niewymagającego zapinania, zawiązywania
Zniszczone podczas wypadku: obuwie, rajstopy, spodnie dżinsowe
RAZEMSuma kosztów w zł

Ponadto wnoszę o zwrot utraconych zarobków w następstwie wypadku, na które składają się różnice w otrzymywanym w czasie leczenia i rehabilitacji wynagrodzeniu oraz utracone w tym okresie premie, nagrody. Miałam także następujące dodatkowe źródła dochodów …

Utracone przychody w związku z obniżonym wynagrodzeniem
Premie, nagrody, inne dochody z jakich tytułów

Na dowód utraty zarobków przedkładam … PIT za rok …, zaświadczenie o zarobkach w okresie leczenia i rehabilitacji, tj. od dnia … do dnia … – trzeba przedstawić dokumenty, które wskażą na  różnicę w dochodach na skutek wypadku (np. zestawienie wypłat z zakładu pracy i ZUS)

Reasumując wnoszę o wypłatę z umowy ubezpieczenia OC polisa nr …. :

  1. zadośćuczynienia;
  2. zwrotu przedstawionych kosztów;
  3. zwrotu utraconych zarobków;

w wyżej określonych kwotach

Jednocześnie celem usprawnienia likwidacji szkody wnoszę o rozpoczęcie czynności likwidacyjnych z ubezpieczenia NNW kierowcy i pasażerów ww. pojazdu.

Licząc na pilne zajęcie się moją sprawą, jak również pozytywne rozpatrzenie zgłoszonych roszczeń, pozostaję

z poważaniem,

Agnieszka Kowalska