Kara upomnienia, nagany, pieniężna

………………………………………… (miejscowość, data)                                 ………………………………………….. (pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)

Znak sprawy …………………….                                              

Pan(i)                                              

…………………………………………………                                               …………………………………………………                                                                                       (adres)

Na podstawie art. 108* Kodeksu pracy udzielam Panu(i) kary …………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………      

……………………………………………………………………………………………………………                                                  

(podać rodzaj kary) za …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(wskazać rodzaj naruszenia obowiązków pracowniczych i datę dopuszczenia się tego naruszenia)  

Od niniejszej kary może Pan(i) wnieść sprzeciw do pracodawcy w ciągu 7 dni od daty jej doręczenia. O uwzględnieniu lub odrzuceniu sprzeciwu decyduje pracodawca.

………………………………………….

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)

*) § 1 lub § 2 stosownie do zaistniałego stanu faktycznego