Szukasz czegoś dla siebie?! - DOWIEDZ SIĘ WIECEJ NA NEVATIS.PL!

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

TABLA ZNAJDZUJĄCA SIĘ W PIŚMIE JEST DO POBRANIA W FORMACIE PDF I WORD

  1. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY

Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(dane dotyczące świadczeniodawcy – nazwa (firma), siedziba i miejsce udzielania świadczeń)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

W bieżącym roku dokonuję wyboru:2)

po raz pierwszy          po raz drugi po raz trzeci        po raz kolejny

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………         

(data)                                                    (podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)

III. DANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Na podstawie art. 28 ust. 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór:3)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

W bieżącym roku dokonuję wyboru:2)

po raz pierwszy          po raz drugi po raz trzeci        po raz kolejny

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(data)                                            (podpis świadczeniobiorcy lub opiekuna prawnego)

……………………………………………………………………………………………………………

(podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru)

Objaśnienia:

1) Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji – numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

2) Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej  nie częściej niż trzy razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę

w wysokości 80 zł.  Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 28   ust. 1c i 1d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

3) Świadczeniobiorca może wybrać lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 28 ust. 1b ustawy z dnia               27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

Pliki do pobrania: