…………………………………….                                                ………………………..
                                                          miejscowość, data
……………………………………
……………………………………
DANE WNIOSKODAWCY
(Imię i nazwisko, adres, telefon)
 
…………
Nazwa i adres urzędu
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

       Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji publicznej w następującym zakresie:

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
 
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:
dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
kserokopie
w formie elektronicznej:
inne formy:
przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres: ………………………………………………………
przesłanie informacji pocztą na adres: ………………………………………………………………………
odbiór osobiście przez wnioskodawcę.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)
……………………………………….
Data i podpis wnioskodawcy

 


 

Uwagi:

[1] właściwe pola należy zakreślić krzyżykiem

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge