Nazwa podmiotu realizującego świadczenie
Adres
 
 
WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
 

1. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ

 
1. Imię
2. Nazwisko
3. PESEL *)
4. Seria i numer dowodu *)
5.Stan cywilny
6. Obywatelstwo
7. Miejsce zamieszkania
8. Telefon
*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
 
2. WNOSZĘ O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI NA DZIECKO
 
LP
Imię i nazwisko
PESEL lub data urodzenia
1.
 
 
2.
 
 
3.
 
 
 
3. DO WNIOSKU DOŁĄCZAM NASTĘPUJĄCE DOKUMENTY:
 
1) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
2) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
3) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Proszę o wypłatę jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka w formie:
– gotówkowej;
– przelewu na konto w banku …………………………………………………………………………………………………………
(nazwa banku)
 
 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(numer konta )
 
 
Oświadczam że:
– powyższe dane są prawdziwe;
– zamieszkuję na terenie miasta ………………………….j;
– dotychczas nie pobrałam/em na dziecko/ci ……………………………………………………………………………..
– jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka;
– nie będę się ubiegać o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia dziecka na w/w dziecko/ci w
innym organie;
– drugi z rodziców – matka* / ojciec* nie pobrał i nie będzie się ubiegał o jednorazową zapomogę z
– tytułu urodzenia się dziecka.
 
* niepotrzebne skreślić
 
 
 
………………………………………………………….
 
(data podpis osoby ubiegającej się)
 
 
 
 
 
POUCZENIE
 
     Na podstawie art.15b ustawy z dnia 28 listopada 2003r o świadczeniach rodzinnych(Dz. U. Nr 228, poz.2255, ost. zm., Dz. U. Nr 12, poz.67) jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka przysługuje:
  1. z tytułu urodzenia się żywego dziecka w wysokości 1000zł na jedno dziecko;
  2. ojcu lub matce albo opiekunowi prawnemu niezależnie od ich dochodu;
  3. na wniosek złożony w terminie 3 miesięcy od dnia narodzin, wniosek złożony po terminie właściwy organ pozostawia bez rozpatrzenia.
          Zgodnie z art. 30 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz.2255 z późn. zm.) świadczenie przyznane lub wypłacone na podstawie fałszywych zeznań lub dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą świadczenia są świadczeniami nienależnie pobranymi. Osoba, która pobrała nienależnie świadczenia rodzinne, jest zobowiązana do ich zwrotu.
 
 
 
 
………………………………………………………….
 
(data podpis osoby ubiegającej się)
 
 
    
   
WZÓR
 
 
………………………………………………..                                                      ……………………………….
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej                                                        (miejscowość i data)
      lub praktyki lekarskiej)
 
 
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od
10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka
1)
 
 
Pani ……………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
 
numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość2)
 
………………………………………………………………………………………………………………………………….
 
zamieszkała:
 
…………………………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania)
 
pozostawała pod opieką medyczną od ………………………………………. tygodnia ciąży do porodu.
 
Terminy udzielenia świadczeń zdrowotnych:
  1)   pierwszy trymestr ciąży – ………………….
  2)   drugi trymestr ciąży – …………………….
  3)   trzeci trymestr ciąży – …………………….
 
                                                                                                                                     ………………………………………….
                                                                                                       (pieczątka i podpis lekarza)
 
______
1)   Niniejsze zaświadczenie zgodnie z art. 15b ust. 6 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) stanowi także podstawę uzyskania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się żywego dziecka.
2)   W przypadku kobiety nieposiadającej numeru PESEL.
 
 
 
Miasto, dnia ……………………………
 
 
 
 
…………………………………………
(nazwisko i imię)
 
…………………………………………
(adres zamieszkania )
 
 
 
Oświadczenie
 
 
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3, a ponadto świadomy celu składania zeznań, oświadczam, że :
 
Nie ubiegałem(am) się i nie pobrałem(am) w innej gminie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka, na dziecko ……………………………………… , urodzone w dniu ……………………………….
 
 
…………………………………………
(podpis składającego oświadczenie)
 
Do wniosku o becikowe dołączamy następujące dokumenty:
dokument stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o becikowe
skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub inny dokument urzędowy potwierdzający datę urodzenia dziecka;
pisemne oświadczenie, że na dziecko nie zostało wcześniej pobrane becikowe np. przez drugiego z rodziców.
zaświadczenie lekarskie o opiece medycznej od 10 tygodnia ciąży
 

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge