……………………………………………..                      (nazwisko i imię) ……………………………………………                              …………………………………………………………                         (adres)                                                                                                                   (adres do korespondencji) …………………………………………….                (nr dowodu osobistego)   1. Wnioskuję o udzielenie mi pożyczki lombardowej w wysokości …………………………………. zł (słownie …………………………………………………………………………………………………………. złotych).

2.

Pożyczkę zobowiązuje się spłacić do …………………………………………. 20 ………. r. 3. Oświadczam co następuje:    – posiadam rachunek papierów wartościowych nr ……………………………………………. w Biurze Maklerskim ………………………………………………………………………………………………………………….    – wysokość mojego zadłużenia z tytułu kredytów zaciągniętych w ………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

(podać nazwę Banku i nr umowy)

wynosi na dzień składania wniosku ……………………………………………………………………………. zł. 4. Pożyczkę zobowiązuję się zabezpieczyć przez:    – weksel    – blokadę środków pieniężnych i papierów wartościowych na rachunku nr ……………………. w Biurze Maklerskim ………………………………………………………………………………………………………..

(podać nazwę Biura)

Aktualny wyciąg stanowi załącznik do wniosku    – inne ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Oświadczam, że podane w niniejszym wniosku fakty są zgodne ze stanem rzeczywistym co stwierdzam własnoręcznym podpisem.     ………………………………. dnia   20 ……. r. (nazwa miejscowości)                                                                                                             …………………………………….                                                                                                                                          (podpis)  

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge