…, dn …………………………….
           (data)
………………………………………………….
(nr rejestru organu właściwego
do wydania pozwolenia)
 
 
WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ
STAROSTA …
………………………………….. (adres)
WYDZIAŁ ARCHITEKTURY I BUDOWNICTWA
Inwestor:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)

na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (tj. Dz. U. z 2006r. Nr 156 poz. 1118 z późn. zm.) wnoszę o

wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
na działce budowlanej położonej w ……………………………………………… przy ul. ………………………………………
nr ewidencyjny działki (-ek) ………………………………………………………………………………………………..
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych, oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej)
 
Do wniosku o pozwolenie na budowę dołączam1:
1. cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy – Prawo budowlane, aktualnym na dzień opracowania projektu,
2. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
3. decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeśli jest ona wymagana zgodnie z przepisami ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym,
4. oświadczenie projektanta i sprawdzającego o sporządzeniu projektu budowlanego zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz zasadami wiedzy technicznej,
5. informację dotyczącą bezpieczeństwa i ochrony zdrowia ze względu na specyfikę projektowanego obiektu budowlanego, uwzględnianą w planie bezpieczeństwa i ochrony zdrowia,
6. decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach, jeśli jest ona wymagana zgodnie z przepisami ustawy Prawo ochrony środowiska,
7. specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy – Prawo budowlane,
8. upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu,
9. opłata skarbowa od pozwolenia na budowę zgodnie z tabelą Opłaty skarbowe, wpłata na konto …, lub bezpośrednio w kasie …
 …………………………………………………………..
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
_____________________

1 Niepotrzebne skreślić.

 

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge