Wniosek o podjęcie interwencji Policji w związku z uzyskanym zawiadomieniem
o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie
Miejscowość, Data
Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej
oraz nazwa instytucji zgłaszającej
adres i pieczęć instytucji
Komisariat Policji
w…………………
WNIOSEK
O PODJĘCIE INTERWENCJI POLICJI W ZWIAZKU Z UZYSKANYM
ZAWIADOMIENIEM O POPEŁNIENIU PRZESTĘPSTWA Z UŻYCIEM
PRZEMOCY W RODZINIE
(Celem wniosku jest zawiadomienie Policji przez osobę, która w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych uzyskała informację o fakcie popełnienia przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie. Osobą uprawnioną do złożenia wniosku są pracownicy „Pierwszego Kontaktu” między innymi: pracownik jednostki organizacyjnej pomocy społecznej (który do wniosku zobowiązany jest
dołączyć wypełniony formularz „Pomoc Społeczna – Niebieska Karta”), pracownik służby zdrowia, pracownik instytucji edukacyjnej, kurator sądowy, przedstawiciel organizacji pozarządowej prowadzącej działania w ramach przeciwdziałania przemocy w rodzinie , pracownik Straży Miejskiej, osoby wykonujące czynności w ramach prac Miejskiej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych itp.)
PODSTAWA PRAWNA:
Art. 12 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 180, poz. 1493)
„Osoby, które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych powzięły
podejrzenie o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy wobec członków rodziny, powinny niezwłocznie zawiadomić o tym Policję lub prokuratora”.
(We wniosku powinny zostać uwzględnione następujące dane:
– imię i nazwisko, telefony kontaktowe osoby uprawnionej do złożenia wniosku – pracownika „Pierwszego Kontaktu” oraz adres instytucji, organizacji;
-imię i nazwisko, telefony kontaktowe, adres zamieszkania osoby zgłaszającej fakt przemocy w rodzinie;
– imię i nazwisko, telefony kontaktowe, adres zamieszkania osoby/rodziny doświadczającej przemocy w rodzinie;
– imię i nazwisko, telefony kontaktowe, adres zamieszkania wszystkich świadków i uczestników przemocy w rodzinie;
– imię i nazwisko, telefony kontaktowe, adres zamieszkania osoby stosującej przemoc). Przykład
Ja …………- pracownik socjalny Ośrodka Pomocy Społecznej
w ………..przy ul…………niniejszym zawiadamiam, iż Pan/Pani
………………………………zam. w …………przy ul. ………..popełnił
przestępstwo znęcania się nad osobą najbliższą kwalifikowane z art. 207 § 1
Kodeksu karnego przez to, że w okresie od…….…..do………roku znęcał/a się
i nadal znęca psychicznie i fizycznie nad swoją żoną/mężem zam. w…………przy
ul. …………………. w ten sposób, że wielokrotnie doszło do naruszenia ciała oraz
spowodowania silnych urazów psychicznych.
Świadkiem zdarzeń była/jest Pani………zam. w……………przy
ul…………(matka osoby wobec której, stosowana była/jest przemoc) która
zgłosiła ten fakt pracownikowi socjalnemu OPS podczas przeprowadzania
rodzinnego wywiadu środowiskowego.

UZASADNIENIE

(W uzasadnieniu wniosku powinny zostać uwzględnione informacje na temat
osoby/rodziny wobec, której stosowana była/jest przemoc oraz osoby stosującej przemoc.
Ponadto należy uwzględnić dokładny opis sytuacji osoby/rodziny, zawierający informacje dotyczące okoliczności występowania przemocy w rodzinie czasookresu oraz typu stosowanej przemocy wobec ofiary (np. przemoc fizyczna, psychiczna, seksualna, ekonomiczna). Pracownik pierwszego kontaktu powinien uwzględnić również informację w jakich okolicznościach powziąłpodejrzenie bądź uzyskał zgłoszenie o stosowaniu przemocy w rodzinie a także należy uwzględnićświadków zdarzeń. W uzasadnieniu powinna być również uwzględniona sytuacja dzieci
w rodzinie, w której dochodzi do przemocy.
Pracownicy pierwszego kontaktu powinni przekazać Policji informacje jakie działania
podjęli na rzecz osoby/rodziny wobec, której stosowana była/jest przemoc w rodzinie (np. pomoc w znalezieniu schronienia, pomoc psychologiczna, prawna, socjalna, medyczna, specjalistyczne poradnictwo dla dzieci itp.).
Do wniosku należy dołączyć posiadaną dokumentację (np. kopie orzeczeń sądu,
informacje z własnych ustaleń, rodzinny wywiad środowiskowy wypełniony formularz „Pomoc Społeczna – Niebieska Karta” , dokumentacja medyczna itp. ). Na zakończenie pracownik „Pierwszego Kontaktu” powinien zwrócić się do Policji z prośbą o podjęcie czynności służbowych w w/w sprawie oraz przekazanie informacji zwrotnej na temat podjętych działań).
Przykład uzasadnienia:
W dniu………r. podczas przeprowadzania rodzinnego wywiadu
środowiskowego z Panią………zam. w…….przy ul…….. pracownik socjalny OPS
uzyskał informację o fakcie stosowania przemocy fizycznej oraz psychicznej
wobec Pani……………..zam.……… Z informacji uzyskanych od Pani……..- matki osoby wobec, której
stosowana jest przemoc wynika, że osobą stosującą przemoc jest mąż/żona
poszkodowanej/ego – Pan/Pani…………..zam. w …….przy ul……
Pani…………..zgłosiła, że wielokrotnie była świadkiem awantur domowych
podczas, których Pani/Pan…….. odnosiła/ł urazy uszkodzenia ciała, a także była/ł
poniżana/y.
W dniu ………..r. Pan/i……………… podczas awantury domowej dotkliwie
pobił/a Panią/Pana na skutek czego poszkodowana/y doznała/ł licznych obrażeń
ciała w tym złamania prawej kończyny górnej.
Pan/i………………………wielokrotnie zastraszał/a swoją/swojego żonę/męża
grożąc pozbawieniem jej/jego życia, dlatego też nigdy wcześniej nie został fakt ten
zgłoszony na Policję lub prokuraturę.
Państwo ………………….zamieszkują i wspólnie gospodarują. Na dochód
rodziny składa się……………
Wychowują wspólnie małoletnie dziecko……………ur.
Po uzyskaniu informacji od świadka – Pani……………., pracownik socjalny
OPS przeprowadził rodzinny wywiad środowiskowy i wypełnił formularz „Pomoc
Społeczna – Niebieska Karta” z Panią/nem……………celem wyjaśnienia
powyższej sytuacji. Pani/n…………………..podczas przeprowadzania rodzinnego
wywiadu środowiskowego potwierdziła/ł fakt, iż jest ofiarą przemocy w rodzinie i
mąż/żona od …….lat znęca się nad nią/nim fizycznie i psychicznie. Małoletnie
dziecko jest świadkiem przemocy w rodzinie.
W związku z uzyskanymi informacjami pracownik socjalny udzielił
Pani……………oraz jej dziecku pomocy materialnej oraz skierował do……celem
udzielenia pomocy psychologicznej i prawnej. Małoletni uczęszcza na terapię oraz
korzysta z obiadów w szkole. Sprawa Pani……….będzie omawiana podczas
spotkania zespołu interdyscyplinarnego działającego przy OPS w…… przy ul…….
Mając na uwadze powyższe, wnoszę/wnosimy o podjecie czynności
służbowych w w/w sprawie oraz przekazanie informacji zwrotnej na temat
podjętych działań.
……………………………………………………………………
data i podpis osoby składającej wniosek
Załączniki:
1. ……………………………..
2. ……………………………..
3. ………………………………
4. ………………………………
Wniosek należy niezwłocznie dostarczyć osobiście lub przesłać listem poleconym
priorytetowym do odpowiedniego terytorialnie komisariatu Policji.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge