Nr sprawy ………………………….
 
Wniosek o dofinansowanie
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnychlikwidacji barier w komunikowaniu się
I. Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko …………………………………………… ………………………………………………………………..
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail ………………………………………………………….
II. Przedstawiciel małoletniego wnioskodawcy/opiekun prawny
Imię i nazwisko …………………………………………… ………………………………………………………………..
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail …………………………………………………………. ustanowiony opiekunem …………………………………………………………………………………………………..
postanowieniem Sądu Rejonowego w ………………………………………………………………………………..

z dnia ………………………………………………….. sygn. akt ………………………………………………………….

III. Proszę o dofinansowanie …………………………………………………………………………………………..
(należy podać nazwę urządzenia (ewentualny montaż), rodzaj usługi)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
w łącznej wysokości ………………………………………………………………………………………………………..
słownie …………………………………………………………………………………………………………………………..
co stanowi ……………………….. % ceny brutto.
W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia wraz z montażem / kosztem wykonania usługi, pomniejszonej o ewentualnej dofinansowanie z innych źródeł              a przyznaną ze środków PFRON kwotą dofinansowania.
IV. Uzasadnienie składanego wniosku ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
V. Informacje o wnioskodawcy:
 
1.    Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik
Znaczny
I grupa inwalidzka
Osoba całkowicie niezdolna do pracy i do samodzielnej egzystencji
Osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
Umiarkowany
II grupa inwalidzka
Osoba całkowicie niezdolna do pracy
Lekki
III grupa inwalidzka
Osoby częściowo niezdolne do pracy
Osoby stale i długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
Osoba w wieku do 16 lat posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności
2.    Rodzaj niepełnosprawności
1.dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządu słuchu
5. dysfunkcja narządu mowy
6. upośledzenie umysłowe
7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
8. inny/jaki?
3.    Sytuacja zawodowa wnioskodawcy
1. Zatrudniony/prowadzący* działalność gospodarczą
2. Młodzież w wieku od 18 do 24 lat, ucząca się lub studiująca
3. Dzieci i młodzież do 18 lat
4. Rencista/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
5. Bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy *
*właściwe zakreślić
 
 
VI. Średni miesięczny dochód netto uzyskiwany przez wnioskodawcę          
 oraz osoby z nim zamieszkujące ( wszystkie dochody)
Lp.
Imię i Nazwisko
pokrewieństwo
data urodzenia
stopień niepełnosprawności*
wysokość uzyskiwanych dochodów
1
2
3
4
5
6
7
8
ŚREDNI DOCHÓD MIESIĘCZNY NA OSOBĘ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM – przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r.
o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z 2003r. z późn. zmianami), obliczony za kwartał, poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek
* wpisać zgodnie z posiadanym orzeczeniem
VIII. Korzystanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych:
 
1.na likwidację barier architektonicznych i urbanistycznych
1.1. nie korzystałem
1.2. korzystałem
a) przedmiot dofinansowania ………………………………………………………………………………
b) numer zawartej umowy …………………………………………………………………………………..
c) data otrzymania dofinansowania ………………………………………………………………………
2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się
3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia
4. korzystałem i nie rozliczyłem się
 
IX. Środki własne:
Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości co najmniej 20% kosztów związanych      z likwidacją barier.
Oświadczam, że posiadam* środki finansowe z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się  w wysokości …………………………………………………………………….. zł
(słownie zł …………………………………………………………………………………………………………………….)
Oświadczam, że nie posiadam* środków z innych źródełna dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się.
 
*właściwe podkreślić
X. Planowany całkowity koszt przedsięwzięcia:
Dofinansowanie może być przyznane w maksymalnej wysokości do  80% kosztów przedsięwzięcia.
deklarowany % udział wnioskodawcy w kosztach zadania ponad obowiązujące 20%
            %
deklarowane przez sponsorów % pokrycia kosztów realizacji zadania
        %
oczekiwany % dofinansowania ze środków PFRON
%
całkowity koszt zadania (wysokość kwoty niezbędnej do realizacji zadania)
Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł:
słownie złotych:
Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmujekosztów zakupuponiesionych przed przyznaniem środków finansowychze środków Funduszu iprzed zawarciem umowy odofinansowaniez Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie.
XI. Planowany termin
rozpoczęcie zadania
zakończenie zadania
Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że podane we wniosku informacje są prawdziwe, o zmianach zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych znajdujących się w bazie PCPR, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. O ochronie danych osobowych /Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926/
……………………………….                                       ………………………………………………………………..
        miejscowość, data                                                                       podpis wnioskodawcy, przedstawiciela małoletniego, opiekuna
  
Załączniki:
1. kopia orzeczenia o niepełnosprawności wnioskodawcy oraz osób zamieszkujących wspólnie.
2. aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności                                   (o trudnościach w poruszaniu się, komunikowaniu się), jeżeli nie jest określony w orzeczeniu,
3. zaświadczenie innych specjalistów (psychologa, pedagoga, logopedy, itp.) o konieczności likwidacji bariery,
4. zaświadczenia o zarobkach, odcinki emerytur, rent, świadczeń pomocy społecznej potwierdzające dane zamieszczone w tabeli wniosku,
5. zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy,
6. inne niezbędne dokumenty pozwalające określić sytuację wnioskodawcy.
W przypadku złożenia niekompletnego wniosku PCPR występuje do wnioskodawcy i uzupełnienie  lub złożenie dodatkowych dokumentów. Nieuzupełnienie wniosku w określonym terminie skutkuje pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia.
7. oferta cenowa, faktura proforma, kosztorys itp.
Załącznik nr 1 do formularza wniosku dot. dofinansowania ze środków PFRON  likwidacji barier w komunikowaniu się
……………………………
               miejscowość data

 

 

ZAŚWIADCZENIE 

wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w związku z ubieganiem się o dofinansowanie do likwidacji barier w komunikowaniu się
 
UWAGA! NALEŻY WYPEŁNIĆ W JĘZYKU POLSKIM I CZYTELNIE!
1.    Dane osoby, której dotyczy wniosek o przyznanie dofinansowania do likwidacji barier      w komunikowaniu się ze środków PFRON:
a)    imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………
b)    data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………………….
c)     miejsce zamieszkania ……………………………………………………………………………………………..
2.    Ze względu na rodzaj niepełnosprawności spowodowany ……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
osoba niepełnosprawna wymieniona w pkt 1. ma trudności w komunikowaniu się                         z otoczeniem, polegające na: …………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.    Trudności te mogą zostać zlikwidowane / ograniczone poprzez korzystanie                         z następujących urządzeń, sprzętów, pomocy technicznych: ………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Posiadanie w/w urządzeń, sprzętu itp. wpłynie na poprawę komunikowania się                             z otoczeniem w następujący sposób: ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.    Uwagi uzupełniające i zalecenia dodatkowe: ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………                                          ………………………………………………
miejscowość i data                                                                  
 pieczątka i podpis specjalisty
        

 

 

 

………………………………………………..

(miejscowość i data)
UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisana/y:
Imię i nazwisko …………………………………………… ………………………………………………………………..
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania ……………………………. wydany przez ………………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
upoważniam:
Imię i nazwisko …………………………………………… ………………………………………………………………..
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania ……………………………. wydany przez ……………………………………………………………….
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
do załatwienia wszelkich formalności związanych z ubieganiem się o udzielenie mi dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych       w ramach zadań wynikających z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej        i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. nr 123, poz. 776 z późn.zm.)         a realizowanych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w … .
Upoważnienie zachowuje ważność do … r.
………………………………………………..                                   …………………………………………………….
(poświadczenie podpisu przez pracownika                                                                               ( podpis osoby niepełnosprawnej)
właściwego organu administracji)
…………………………………………………….
(podpis osoby upoważnionej)

2 thoughts on “WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ WZÓR

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge