Nr sprawy ……………………..
                                                                                                                                                       (wypełnia PCPR)
 
 
(pieczątka Wnioskodawcy)
 
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych
 
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać „Nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr….”jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
Nazwa i adres Wnioskodawcy : ( proszę wypełnić drukowanymi literami)
 
Pełna nazwa: ……………………………………………………………………………………
                      ……………………………………………………………………………………
 
 
 
 
 
 
 
 
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr
Nr tel.:
Nr faksu:
Osoby uprawnione do reprezentacji Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań
Finansowych:
Pieczątka imienna:
podpis
Pieczątka imienna:
 
 
 
 
 
podpis
                     

Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych:

Wnioskodawca zatrudnia ogółem (w przeliczeniu na etaty)
……………etatów
Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przel. na etaty)
……………etatów
Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych
………………….%
Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności       w zakresie rehabilitacji:
ڤ zawodowej
ڤ leczniczej
ڤ społecznej
Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu)
do lat 18: …………………
powyżej lat 18: …………..
razem: …………………….
Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez wnioskodawcę:
Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON
Tak: ڤ
Nie: ڤ
Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON
…………………………
Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON
Tak: ڤ
Nie: ڤ
Kwota zaległości
…………………………
Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy:
Zakres terytorialny
działania Wnioskodawcy:
 
   ……………………………………………
Status prawny
 ……………………………………………..
REGON
 ……………………………………………
Nr rejestru sądowego
 ……………………………………………..
Data wpisu do rejestru sądowego
 …………………………………………….
 …………………………………………….
Organ założycielski
 ……………………………………………..
 ……………………………………………..
Nazwa banku
……………………………………………..
Nr identyfikacji NIP
………………………………………………
Nr konta bankowego
Czy wnioskodawca jest płatnikiem VAT
Tak:ڤ
Nie: ڤ
Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy
Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje
 
 
 
 
 
Informacje o korzystaniu ze środków PFRON:
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON
Tak:ڤ
Nie: ڤ
Nr i data
zawarcia umowy
kwota
Termin rozliczenia
Stan
rozliczenia
Dysponent środków
PFRON:
1.
2.
3.
4.
Przeznaczenie przyznanych środków
1.
2.
3.
Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania
Informacje o przedmiocie wniosku:
Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania /nazwa imprezy/ zakup sprzętu
Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: ………………………….
 
Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu: ………………………….zł
kwota słownie: ………………………………………………………………………………..
co stanowi ………….% ogólnych kosztów przedsięwzięcia
 
Udokumentowana informacja o wysokości środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia (bez środków PFRON):
  1. Deklarowane środki własne: …………………….
  2.  Inne źródła finansowania ogółem: ………………zł, z tego:
…………………….zł; źródło –…………………………………………………………
…………………….zł; źródło –…………………………………………………………
…………………….zł; źródło –…………………………………………………………
…………………….zł; źródło –…………………………………………………………
…………………….zł; źródło –…………………………………………………………
Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania, do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek        wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: …………………………………..
Źródła finansowania: ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie:
imprezy integracyjnej ڤ
zakupu sprzętu sportowegoڤ
ڤ sportowej                                  ڤ        kulturalnej
ڤ turystycznej                                     ڤ rekreacyjnej
 
 
Termin i miejsce realizacji imprezy:
Dzień rozpoczęcia: ………………………….
Dzień zakończenia: …………………………
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
miejscowość
kod pocztowy
ulica
powiat
województwo
Liczba uczestników: ……………………………
w tym osób niepełnosprawnych –
do lat 18:………………….
powyżej lat 18:…………...
razem osób niepełnosprawnych:…………
co stanowi ……….% ogólnej liczby uczestników
 
 
 
Opis imprezy: /termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania, uczestnicy, miejsce realizacji zadania, cel zadania oraz inne istotne informacje uzasadniające przyznanie dofinansowania/
Przewidywany efekt realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Warunki techniczne i lokalowe /opis/
Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (art.233§1 k.k. – Ustawa z dn. 6 czerwca 1997 – Dz. U. Nr.88, poz. 553 z późn. zm.)
 
                      Uprzedzona/y o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że warunki wcześniej zawartych umów uprawniających do korzystania ze środków PFRRON zostały dotrzymane. Oświadczam również, że:
1. zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania / zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania. *
2. posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania.
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
 
 
…………………………………………………….
/data i podpis osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/
 
* niepotrzebne skreślić
Załączniki wymagane do wniosku: /wypełnia PCPR/
1. Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji zadania – program merytoryczny imprezy
2. Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON
3. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania
4. Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy z wyszczególnieniem
stopnia niepełnosprawności (nie dotyczy imprez masowych)
5. Aktualny wypis z rejestru sądowego /ważny trzy miesiące/
6. Statut
7. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo)
8. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach
9. dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności na rzecz osób niepełnosprawnych dłużej niż dwa lata
Potwierdzam kompletność złożonych
(Pieczątka imienna, podpis pracownika, data)
podpis: ……………………………………….

One thought on “WNIOSEK O DOFINANSOWANIE SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH WZÓR

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *