…………………………………….
/Podpis i pieczęć wnioskodawcy/
Nr sprawy ……………………………….
 
WNIOSEK
do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
 
I. Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………..
Imiona rodziców ………………………………………………………………………………………………………….
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości ……………………………………….
data wydania …………………………………. Wydany przez ……………………………………………………..
Nr PESEL …………………………………………………………………………………………………………………..
NIP……………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
nr tel……………………………………………………… e – mail ………………………………………………………
II. Przedstawiciel małoletniego wnioskodawcy/opiekun prawny:
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………..
Imiona rodziców ………………………………………………………………………………………………………….
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości ……………………………………….
data wydania …………………………………. Wydany przez ……………………………………………………..
Nr PESEL …………………………………………………………………………………………………………………..
NIP……………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
nr tel……………………………………………………… e – mail ……………………………………………………… ustanowiony opiekunem ……………………………………………………………………………………………….
postanowieniem Sądu Rejonowego w …………………………………………………………………………….
z dnia ………………………………………………….. sygn. akt ………………………………………………………
III. Informacje o wnioskodawcy:
 
1.    Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik
Znaczny
I grupa inwalidzka
Osoba całkowicie niezdolna do pracy i do samodzielnej egzystencji
Osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
Umiarkowany
II grupa inwalidzka
Osoba całkowicie niezdolna do pracy
Lekki
III grupa inwalidzka
Osoby częściowo niezdolne do pracy
Osoby stale i długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
Osoba w wieku do 16 lat posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności
2.    Rodzaj niepełnosprawności
1.dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządu słuchu
5. dysfunkcja narządu mowy
6. upośledzenie umysłowe
7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
8. inny/jaki?
3.    Sytuacja zawodowa wnioskodawcy
1. Zatrudniony/prowadzący* działalność gospodarczą
2. Młodzież w wieku od 18 do 24 lat, ucząca się lub studiująca
3. Dzieci i młodzież do 18 lat
4. Rencista/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
5. Bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy *
*właściwe zakreślić
IV. Średni miesięczny dochód netto uzyskiwany przez wnioskodawcę
oraz osoby z nim zamieszkujące
Lp.
Imię i Nazwisko
pokrewieństwo
data urodzenia
stopień niepełnosprawności*
wysokość uzyskiwanych dochodów
1
2
3
4
5
6
7
8
ŚREDNI DOCHÓD MIESIĘCZNY NA OSOBĘ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM – przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r.
o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z 2003r. z póź zmianami), obliczony za kwartał, poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek
* wpisać zgodnie z posiadanym orzeczeniem
V. Rodzaj koniecznego sprzętu rehabilitacyjnego:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
VI. Uzasadnienie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego i jego przewidywane skutki:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
VII. Planowany termin zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ……………………………………………
VIII. Przewidywany koszt realizacji zadania:
 
Lp.
Wyszczególnienie
Cena
1.
 
 
2.
 
 
3.
 
 
4.
 
 
5.
 
 
 
Całkowity koszt ………………………………………………………………………………………………………. zł
w tym:
Wnioskowana wielkość dofinansowania …………………………………………………………………….. zł
Własne środki przeznaczone na realizację zadania ………………………………………………………. zł
Inne źródła finansowania (podać jakie, udokumentować) …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………. zł
W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł, a przyznaną ze środków PFRON kwotą dofinansowania.
Przyznane dofinansowanie proszę:
1.    przelać na konto wykonawcy / dostawcy sprzętu rehabilitacyjnego
2.    przelać na konto osobiste (imię i nazwisko posiadacza konta) ………………………………….
bank …………………………………………….. nr konta ……………………………………………………..
3.    wypłacić w gotówce w PCPR
Upoważniam (imię i nazwisko osoby upoważnionej) ……………………………………………..
legitymującą/ego się dowodem osobistym nr i seria ……………………………………………….  Nr PESEL ………………………………………………………
zamieszkałą/ ego w ………………………………………., ul. ………………………………………………              do odbioru z PCPR w Złotowie kwoty dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego.
Prawdziwość przedstawionych danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną przewidzianą              w art. 233 § 1 i § 2 Kodeksu Karnego.
O wszelkich zaistniałych zmianach dotyczącej mojej sytuacji materialnej zobowiązuje się niezwłocznie informować.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych znajdujących się   w bazie PCPR w Złotowie, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. O ochronie danych osobowych /Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926/
 
 
 
……………………………….                                                  ……………………………………………………………………………
        miejscowość, data                                                                      podpis wnioskodawcy, przedstawiciela małoletniego, opiekuna
 
 
 
 
 
Załączniki do wniosku:
  1. Kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność wnioskodawcy oraz osób prowadzących wspólne z nim gospodarstwo domowe.
  2. Zaświadczenie o dochodach wnioskodawcy i wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym za rok poprzedzający datę złożenia wniosku. (zaświadczenia o zarobkach, odcinki emerytur, rent, świadczeń pomocy społecznej.
  3. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy.
  4. Zaświadczenie lekarza specjalisty potwierdzające konieczność nabycia sprzętu rehabilitacyjnego,         o którym mowa we wniosku – załącznik nr 1.
  5. Oferta cenowa / faktura pro forma wystawiona przez sprzedawcę na wnioskowany sprzęt rehabilitacyjny.
W przypadku złożenia niekompletnego wniosku PCPR występuje do wnioskodawcy                                         o uzupełnienie lub złożenie dodatkowych dokumentów.
Nieuzupełnienie wniosku w określonym terminie skutkuje pozostawieniem wniosku                                      bez rozpatrzenia.
 
Dofinansowanie zaopatrzenia.
do sprzętu rehabilitacyjnego
 
O dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny mogą ubiegać się:
  1. osoby niepełnosprawne stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności, jeżeli średni miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z 2003r. z póź zmianami), obliczony za kwartał, poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosekobliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, nie przekracza kwoty:
– 50% przeciętnego wynagrodzenie na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego,
– 65% przeciętnego wynagrodzenia w przypadku osoby samotnie gospodarującej,
– zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu,
  1. jeden raz w roku – osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, osoby prawne i jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej, jeżeli prowadzą działalność związaną                      z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej dwóch lat przed dniem złożenia wniosku oraz udokumentują posiadania środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków PFRON.
Wysokość dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny wynosi do 60% kosztów tego sprzętu, nie więcej jednak niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia, tj. do 15.569,30 zł.
Przeciętne wynagrodzenie – oznacza przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej                              w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczpospolitej Polskiej „Monitor Polski”.
Procedura ubiegania się o dofinansowanie                                                                                         zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
 
  1. Złożenie wniosku z wymaganymi załącznikami, tj:
  2. Kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność wnioskodawcy oraz osób prowadzących wspólne z nim gospodarstwo domowe.
  3. Zaświadczenie o dochodach wnioskodawcy i wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym za rok poprzedzający datę złożenia wniosku. (zaświadczenia o zarobkach, odcinki emerytur, rent, świadczeń pomocy społecznej.
  4. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy.
  5. Zaświadczenie lekarza specjalisty potwierdzające konieczność nabycia sprzętu rehabilitacyjnego,         o którym mowa we wniosku – załącznik nr 1.
  6. Oferta cenowa / faktura pro forma wystawiona przez sprzedawcę na wnioskowany sprzęt rehabilitacyjny.
W przypadku złożenia niekompletnego wniosku PCPR występuje do wnioskodawcy                                          i uzupełnienie lub złożenie dodatkowych dokumentów. Nieuzupełnienie wniosku w określonym terminie skutkuje pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia.
  1. Podpisanie umowy z PCPR.
  2. Dokonanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ustalonego w umowie i na kwotę ustaloną                        w umowie.
  3. Rozliczenie dotacji: faktury na zakupiony sprzęt rehabilitacyjny, z potwierdzeniem wpłaty określonej w umowie wysokości środków własnych wnioskodawcy.
Opracowano na podstawie Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatów, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz.U. z dnia 1 lipca 2002 r., Nr 96, poz. 861 z późn. zm.)
Załącznik nr 1 do formularza wniosku o dofinansowanie ze środków
PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
………………………………………..
       miejscowość i data
 
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
wydane dla potrzeb PCPR
w sprawie dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków PFRON
UWAGA! NALEŻY WYPEŁNIĆ W JĘZYKU POLSKIM I CZYTELNIE!
Imię i nazwisko pacjenta …………………………………………………………………………………………………………………….
Data urodzenia ……………………………………………………… Nr PESEL ………………………………………………………….
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………………………
1. Rozpoznanie i opis choroby zasadniczej ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Zalecany sprzęt rehabilitacyjny stosowny do potrzeb wynikających z niepełnosprawności
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Czy zachodzi konieczność prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu w/w sprzętu
    ………………………………………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………                               ……………………………………….
           pieczątka zakładu opieki zdrowotnej                                                                pieczątka i podpis lekarza
                 lub praktyki lekarskiej                                                                             wystawiającego zaświadczenie

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge