Nazwisko ……………………………………………………………………………………………………

Imię  1 …………………………………………… 2 ……………………………………………….………

Imię ojca ………………………………………, matki …………………………………………….………

Miejsce urodzenia ………………………………, data …………………………………………….………

PESEL ………………………………………….., NIP …………………………………………….………

Miejsce zamieszkania*)

Gmina / Dzielnica ……………………………………………………………………………………………

Ulica ………………………………………………… Nr domu ………Nr mieszkania ……………………

Miejscowość …………………………………… Kod pocztowy ………………………………………….

Poczta ………………………………………….

Urząd skarbowy wg miejsca zamieszkania, w którym podatnik podlega rozliczeniu z podatku dochodowego

Nazwa ……………………………………………………………………………………………………….

Ulica ……………………………………………………… Nr domu ………………………………………

Kod pocztowy …………………… Miejscowość ……………………………………………………………

 

OŚWIADCZENIE

pracownika dla celów obliczenia miesięcznych zaliczek na podatek dochodowych od osób fizycznych (art.32 ust. 3 Ustawy z dn. 26 lipca 19991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych – Dz.U. 1991 Nr 80, poz.350)

Niniejszym wskazuję płatnika ………………………………………………………………………

                                                                                                                                      (nazwa zakładu pracy)

jako właściwego do stosowania zmniejszenia miesięcznej zaliczki na podatek dochodowy o kwotę określoną w art.32 ust.3 ustawy, gdyż:

  1. Nie otrzymuję emerytury lub renty, w tym również renty rodzinnej na rzecz małoletnich dzieci.
  2. Nie osiągam dochodów z tytułu członkostwa w spółdzielni produkcyjnej lub innej spółdzielni zajmującej się produkcją rolną.
  3. Nie otrzymuję zasiłku od organów zatrudnienia.
  4. Nie osiągam dochodów, od których jestem zobowiązany(a) opłacać zaliczki na podstawie art.44 ustawy; tj.
  • z działalności gospodarczej,
  • samodzielnie wykonywanej działalności artystycznej, literackiej, naukowej, oświatowej
    i publicystycznej, w tym z tytułu udziału w konkursach z dziedziny nauki, kultury i sztuki oraz dziennikarstwa, jak również z uprawiania sportu, których przychody są wypłacane przez osoby fizyczne nie będące podmiotami gospodarczymi,
  • z najmu lub dzierżawy,
  • z emerytury i renty otrzymanej z zagranicy,
  • ze stosunku pracy otrzymywanych z zagranicy.

Pouczenie:

Pracownik jest zobowiązany zawiadomić zakład pracy o zmianach w stosunku pracy do stanu faktycznego wynikającego z oświadczenia przed wypłatą wynagrodzeń za miesiąc, w którym zaszła zmiana (art.32 ust. 1c w/w ustawy).

 

Oświadczam, że powyższe dane podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym.

Odpowiedzialność karna skarbowa za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana.

 

 

 

……………………………………                                                    …………………………………

                           data                                                                                  podpis

*) jest to miejsce stałego lub czasowego zameldowania, nie krótszego niż 2 miesiące. W przypadku osób nie posiadających stałego lub czasowego zameldowania w Polsce należy wpisać miejsce pobytu w Polsce.

One thought on “Oświadczenie podatkowe

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge