Nazwa i siedziba podmiotu kierującego zapytanie oraz numer urządzenia służącego

do automatycznego odbioru informacji

MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI

00-454 Warszawa, ul. Czerniakowska 100

tel. (22) 39 76 200 , fax (22) 39 76 205

KRAJOWY REJESTR KARNY Data wpływu

znak opłaty

NUMER KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO

1. OZNACZENIE PODMIOTU ZBIOROWEGO

Nazwa / firma …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. SIEDZIBA PODMIOTU ZBIOROWEGO Kraj ……………………………………………………………

Miejscowość ……………………………………………………………………………. ul. ………………………………………………………………

Województwo ………………………………………………………………………….. Powiat ………………………………………………………..

3. WSKAZANIE POSTĘPOWANIA, o którym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 4-6 i 8-9 ustawy z dnia 24 maja 2000r.

o Krajowym Rejestrze Karnym (Dz.U. Nr 50, poz. 580 z późn. zm. ), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania

informacji o podmiocie zbiorowym …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. RODZAJ DANYCH, które mają być przedmiotem informacji o podmiocie zbiorowym ………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. ZAKRES DANYCH, które mają być przedmiotem informacji o podmiocie zbiorowym ………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………..

(podpis osoby uprawnionej)

*) Dane identyfikujące podmiot zbiorowy należy podać wyłącznie na podstawie aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego

Druk: Drukarnia Nr 1. 02-521 Warszawa, Rakowiecka 37, tel. (0-22) 640-81-77, fax 849-94-97. Zam. 3435/2003.