…, dnia ………………………………

 

………………………………………….

…………………………………………

    (imię, nazwisko, adres zamieszkania)

 

Sąd Okręgowy w …

Wydział …………………….

 

Sygn. akt ……………….

 

 

 

WNIOSEK O USTANOWIENIE PEŁNOMOCNIKA Z URZĘDU

 

 

Wnoszę o ustanowienie mi pełnomocnika/obrońcy z urzędu, ponieważ znajduję się w trudnej sytuacji materialnej i nie jestem w stanie ponieść kosztów obrony bez uszczerbku dla niezbędnego utrzymania siebie i rodziny.

 

UZASADNIENIE

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

(należy podać okoliczności uzasadniające konieczność udziału pełnomocnika z urzędu w sprawie oraz okoliczności uzasadniające, że wnioskodawca nie ma możliwości poniesienia kosztów opłaty pełnomocnika bez uszczerbku utrzymania siebie i rodziny)

 

 

…………………………….

     własnoręczny podpis

 

 

 

 

Do wniosku należy dołączyć:

– wypełniony formularz oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, który dostępny jest w budynku sądu lub na stronie internetowej www.ms.gov.pl,

A nadto załączniki: (należy wybrać odpowiednie w zależności od sytuacji materialnej wnioskodawcy)

–        zaświadczenie o dochodach,

–        zaświadczenie z Urzędu Pracy,

–        zaświadczenie o korzystaniu z pomocy MOPS,

–        zaświadczenie o dochodach współmałżonka lub osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą,

–        ostatni odcinek emerytury lub renty,

–        kopia PIT-u za dany rok

One thought on “Wniosek o ustanowienie pełnomocnika z urzędu

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge