…, dnia ………………………….

 

 

Sąd Okręgowy w …

V Wydział Cywilny Rodzinny

 

Wnioskodawca: imię, nazwisko, adres zamieszkania

Uczestnicy:

  1. imię, nazwisko, adres zamieszkania osoby, o której  ubezwłasnowolnienie składany jest wniosek, nr dowodu osobistego, PESEL
  2. Prokurator Okręgowy w

 

                         

 

 

WNIOSEK

O UBEZWŁASNOWOLNIENIE

 

Wnoszę o ubezwłasnowolnienie całkowite/ częściowe ………….………………..….. ,

        (imię i nazwisko uczestnika)

urodzonej(go) dnia ……………………….. w …………….……………, córki/syna ………………………..………., zamieszkałej (go) w ……………..………….……….  przy ul. ………………………..………….. .

 

 

UZASADNIENIE

…………………………………………………………………………………………………

W uzasadnienie wniosku należy:

–       wskazać przyczyny jego złożenia, zalecane byłoby podanie informacji w jakich placówkach leczył się, bądź leczy uczestnik oraz jaka jest jego sytuacja majątkowa;

–        wyjaśnić stan cywilny osoby, która ma być ubezwłasnowolniona  i jako załącznik złożyć  odpis skrócony aktu  urodzenia  uczestnika, jeśli uczestnik pozostaje w związku małżeńskim, wówczas należy załączyć odpis skrócony  aktu małżeństwa uczestnika oraz wskazać imię, nazwisko i adres zamieszkania małżonka, jeśli uczestnik  jest wdową /wdowcem  to wówczas należy załączyć odpis skrócony aktu zgonu małżonka, jeśli uczestnik  jest osobą rozwiedzioną, to fakt  ten należy  wykazać  poprzez złożenie  odpisu skróconego aktu małżeństwa zawierającego informację o rozwodzie lub przez załączenie odpisu prawomocnego  wyroku rozwodowego;

–       wyjaśnić stosunek wnioskodawcy  wobec uczestnika  i załączyć odpowiednio odpis aktu stanu cywilnego, jeśli wnioskodawca jest ojcem uczestnika wystarczy odpis skróconego aktu urodzenia, jeśli wnioskodawczyni jest matką  uczestnika i po zawarciu związku małżeńskiego zmieniła nazwisko to zamiast swego odpisu skróconego aktu urodzenia należy złożyć odpis skrócony  aktu małżeństwa wnioskodawczyni, jeżeli wnioskodawczyni jest  siostrą uczestnika i na skutek zawarcia małżeństwa zmieniła nazwisko, to również zamiast swego aktu urodzenia, należy złożyć odpis skrócony  aktu małżeństwa wnioskodawczyni;

–       wskazać numer dowodu osobistego uczestnika oraz numer PESEL;

–       zaznaczyć, czy stan zdrowia uczestnika umożliwia mu osobiste stawienie się w sądzie  celem wysłuchania,

Wskazane jest podanie numeru telefonu wnioskodawcy celem ułatwienia kontaktu z biegłym.

 

        ……………………………………………

        (własnoręczny podpis wnioskodawcy)

 

Załączniki:

  1. odpis skrócony aktu urodzenia,
  2. aktualne zaświadczenie lekarza z rozpoznaniem choroby (lekarza psychiatry, psychologa) lub zaświadczenie z poradni przeciwalkoholowej albo poradni leczenia uzależnień w przypadku osób nadużywających alkoholu,
  3. 4 odpisy wniosku.

 

 

 

 

Opłata stała od wniosku wynosi 40 zł – (uiszcza się w formie bezgotówkowej na rachunek bieżący dochodów Sądu Okręgowego: 

albo w formie wpłaty gotówkowej, bezpośrednio w kasie sądu lub w formie znaków opłaty sądowej o odpowiedniej wartości)

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge