………………………………………………………

……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego*)

(miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………

………………………………………………………

(dokładny adres do korespondencji)

Sygn. akt. …………………………………………………

Prezes Sądu Rejonowego/Okręgowego*

w …………………………………………..……………………….…*

ul. ……..………………………………………………………………..

………… – …………     …..…………………………………………..

(kod pocztowy)                               (miejscowość)
WNIOSEK

pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego* o wyznaczenie pełnomocnika z urzędu

            Na podstawie art. art. 78 § 1 kpk w zw. z art. 87 § 1 kpk i art. 88 kpk wnoszę o wyznaczenie dla mnie, jako pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego*, pełnomocnika z urzędu w toczącej się sprawie dotyczącej przemocy w rodzinie.

Uzasadnienie

W chwili obecnej toczy się sprawa w postępowaniu przygotowawczym/przed sądem*, w której występuję w charakterze pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego*. Sprawa ta, o sygnaturze akt …………. jest prowadzona przez ………………………………………………………………………. w ……………………..

(należy wskazać organ, który prowadzi sprawę)          (miejscowość)

Charakter sprawy powoduje, że chciałbym/łabym* być reprezentowany/a* przez fachowego pełnomocnika, który zabezpieczy moje interesy procesowe. Niestety, nie jestem w stanie ponieść kosztów ustanowienia takiego pełnomocnika z wyboru, bez uszczerbku dla niezbędnego utrzymania siebie i mojej rodziny.

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

(należy tu podać powody, dla których pokrzywdzonego nie stać na ustanowienie pełnomocnika z wyboru, w szczególności należy wskazać na swój stan majątkowy, dochód – wysokość i źródło, możliwość zarobkowania, wydatki i koszty miesięczne, w tym rachunki, opłaty, stan rodziny, w tym liczba dzieci, wiek, czy chodzą do szkoły, do pracy, czy są na wyłącznym utrzymaniu pokrzywdzonej/ego*,itp.)

 

Mając powyższe na uwadze, wnoszę o wyznaczenie dla mnie, jako pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego* pełnomocnika z urzędu.

 
……………………………………………

(podpis pokrzywdzonego)
Załączniki:

–   ……………………………………………………………. ;

–   ………………………………………………………….… ;

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu na potwierdzenie twierdzeń zawartych w uzasadnieniu, np. odcinki renty/emerytury , zaświadczenie o wysokości zarobków, wyroki alimentacyjne itp.

 

* – niewłaściwe skreślić (jeżeli pokrzywdzony występuje o ustanowienie pełnomocnika na etapie postępowania przygotowawczego – należy wykreślić lub usunąć w tekście określenie „oskarżyciel posiłkowy”, jeżeli występuje na etapie postępowania przed sądem – należy wykreślić określenie „pokrzywdzony”.

Sygnatura akt – numer podawany w pismach i postanowieniach, np. Policji, prokuratury, np. 2DS 100/12, w postępowaniu przed sądem np. II K 100/12

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge