………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko pokrzywdzonego/członka rodziny pokrzywdzonego*)                 (miejscowość)                                            (data)
     
     
     
    …………………………………………..……………………….…………
    …………………………………………..……………………….…………
    (nazwa podmiotu świadczącego pomoc ze środków Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej)
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………….
          (kod pocztowy)                                 (miejscowość)

WNIOSEK

pokrzywdzonego/członka rodziny pokrzywdzonego* o udzielenie pomocy ze środków Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej

I.       DANE WNIOSKODAWCY

  1. Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………….
  2. Obywatelstwo: ……………………………………………………
  3. Aktualny adres pobytu (korespondencji):

kod pocztowy: ……….. – ……………… miejscowość: ………………………….. województwo: …………………………………….

ulica: ………………………………………………. numer domu: …………………………… numer mieszkania: …………………………..

numer telefonu: ……………………………………………………….. e-mail: …………………………………………………………………………………

  1. Stosunek rodzinny do pokrzywdzonego: …………………………………………………………

(wypełnia członek rodziny pokrzywdzonego, należy wpisać: małżonek, osoba pozostająca z pokrzywdzonym we wspólnym pożyciu, wstępny (rodzice, dziadkowie, etc.), zstępny (dzieci, wnuki, etc.), rodzeństwo, powinowaty, przysposobiony lub jego małżonek)

II.     RODZAJ I SKUTKI PRZESTĘPSTWA, KTÓRE DOTKNĘŁO POKRZYWDZONEGO

□  uszkodzenie ciała           □  bójka lub pobicie           □  wypadek komunikacyjny

□  groźby karalne               □  zgwałcenie/wykorzystanie seksualne

n  przemoc w rodzinie         □  niealimentacja              □  kradzież             □  rozbój

□  oszustwo                      □  uszkodzenie mienia        □  inne

jeżeli inne, to jakie? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(można zakreślić więcej niż jedno przestępstwo)

Data i miejsce popełnienia przestępstwa …………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Skutki popełnienia przestępstwa …………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(wypełnić w razie powstania obrażeń ciała, uszkodzenia mienia i innych widocznych skutków)

III.   RODZAJ WNIOSKOWANEJ POMOCY (można zakreślić więcej niż jeden rodzaj pomocy)

□   pomoc prawna;               □  psychoterapia lub pomoc psychologiczna;

□    pokrywanie kosztów świadczeń zdrowotnych, wyrobów lub świadczeń medycznych;

□    pokrywanie kosztów związanych z edukacją ogólnokształcącą i zawodową,

□   pokrywanie kosztów czasowego zakwaterowania lub udzielania schronienia;

□   finansowanie okresowych dopłat do bieżących zobowiązań czynszowych za lokal mieszkalny;

□  dostosowanie lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego do potrzeb osoby pokrzywdzonej przestępstwem;

□  finansowanie przejazdów środkami komunikacji publicznej lub pokrywanie kosztów transportu związanych z uzyskiwaniem świadczeń i regulowaniem w/w spraw;

□  pokrywanie kosztów żywności lub bonów żywnościowych.

□  inna (jaka?) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wysokość w/w wnioskowanej pomocy finansowej ………………………………………………….. zł

(W przypadku zaznaczenia pola dotyczącego pomocy finansowej należy wskazać wysokość wnioskowanej pomocy)

Uzasadnienie potrzeby przyznania pomocy

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pouczenie

  1. Pomocy z Funduszu udziela się w takim zakresie, w jakim nie została udzielona z innych źródeł.
  2. Osoba, która wykorzystała udzieloną pomoc niezgodnie z jej przeznaczeniem, jest obowiązana do zwrotu równowartości uzyskanych świadczeń (art. 43 § 16 kkw).
  3. W wypadku ustalenia, że osoba, której udzielono pomocy, wykorzystała ją niezgodnie z przeznaczeniem, podmiot, który udzielił pomocy, jest obowiązany do wezwania tej osoby do zwrotu równowartości uzyskanych świadczeń w terminie 30 dni od dnia wezwania jej do zwrotu (art. 43 § 17 kkw).
  4. Osoba, która wykorzystała udzieloną pomoc niezgodnie z jej przeznaczeniem i pomimo wezwania nie zwróciła jej równowartości, traci prawo do dalszej pomocy, chyba że zachodzą wyjątkowe okoliczności uzasadniające udzielenie jej takiej pomocy (art. 43 § 18 kkw).

IV.  OŚWIADCZENIA OSOBY POKRZYWDZONEJ LUB CZŁONKA JEGO RODZINY

  1. Oświadczam, że nie udzielono mi pomocy w tym samym zakresie z innych źródeł.
  2. Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem zwrotu równowartości uzyskanych świadczeń w razie wykorzystania pomocy z Funduszu niezgodnie z jej przeznaczeniem.
  3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku i udzielenia pomocy.

 

 

  ……………………………………………
  (podpis wnioskodawcy)

 

Załączniki:

  • ……………………………………………………………. ;
  • ………………………………………………………….… ;
  • ………………………………………………………….… ;
  • ………………………………………………………….… ;

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu potwierdzające okoliczności wskazane we wniosku, np. dokumenty potwierdzające stosunek rodzinny lub pokrewieństwa (członek rodziny pokrzywdzonego), odpisy orzeczeń (zarządzeń postanowień, wyroków) wydanych w postępowaniu karnym, odpisy zaświadczeń lekarskich dotyczących doznania uszczerbku na zdrowiu, itp.)

 

* – niewłaściwe skreślić.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge