………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko wnioskodawcy)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
Sygn. akt. …………………………………………………    
    Sąd Rejonowy

w …………………………………………..……………………….…*

    Wydział Cywilny
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

WNIOSEK

o zwolnienie od kosztów egzekucyjnych

Wnoszę o zwolnienie mnie od ponoszenia kosztów egzekucyjnych w całości/części tj. ponad kwotę ……………………… zł* w sprawie.

Uzasadnienie

Prawomocnym wyrokiem Sądy Rejonowego w …………………………. z dnia ……………………….., w sprawie o sygn. akt ……………………… orzeczono wobec dłużnika ……………………….. obowiązek opuszczenia lokalu mieszkalnego w miejscowości …………………, przy ul ………………. nr domu . nr lokalu …………..

Wyrok ten podlega wykonaniu w drodze egzekucji przez właściwego komornika, do którego zostanie niezwłocznie skierowany.

Wniosek o zwolnienie od kosztów egzekucyjnych jeszcze przed skierowaniem wyroku do komornika uzasadniam chęcią przyspieszenia postępowania spowodowanego przemocą w rodzinie na moją szkodę, bez dodatkowego późniejszego wzywania o ich uiszczenie, a wysokości tych kosztów wskazuje, że nie jestem w stanie ich ponieść bez uszczerbku dla utrzymania koniecznego siebie i mojej rodziny.

Dotychczas nie korzystałam/łem* ze zwolnienia od kosztów sądowych.

Mój stan rodzinny, majątkowy i wysokość dochodów wynika z załączonego do wniosku oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(W uzasadnieniu należy również wskazać inne podać okoliczności mające wpływ na aktualny stan majątkowy np. pozostawanie bez pracy, dłuższa choroba itp.)

Uwaga! – powyższe wskazówki należy usunąć przy wypełnianiu wzoru na komputerze.

 

  ……………………………………………
  (podpis pokrzywdzonego)

Załączniki:

 

– oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania;

– ……………………………………………………………………………………….. .

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu na potwierdzenie twierdzeń zawartych w uzasadnieniu np. zaświadczenie z Urzędu Pracy, zaświadczenie lekarskie, itp.)

 

* – niewłaściwe skreślić, jeśli wnioskodawca domaga się zwolnienia częściowego – należy wpisać ponad jaką kwotę, co oznacza, że do tej kwoty wnioskodawca koszty jest w stanie uiścić.

źródło: mpips.gov.pl

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge