………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko pokrzywdzonego)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
Sygn. akt. …………………………………………………    
    Sąd Rejonowy/Okręgowy*

w …………………………………………..……………………….…*

Wydział Karny

    Prokurator Rejonowy/Okręgowy*

w …………………………………………..……………………….…*

    Komenda Powiatowa/Miejska Policji

w …………………………………………..……………………….…*

    (należy wskazać właściwy organ prowadzący postępowanie)
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

WNIOSEK DOWODOWY

pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego*

            Na podstawie art. 167 kpk wnoszę o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………….………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(należy podać oznaczenie dowodu oraz okoliczności, które mają być udowodnione, np. z przesłuchania świadka Jana Kowalskiego, zam. w………, przy ul………. nr…… na okoliczność konkretnego zdarzenia (np. kłótni między podejrzanym/oskarżonym* a pokrzywdzoną/ym), z dokumentu na okoliczność informacji w nich poświadczonych (np. zaświadczenia lekarskiego na okoliczność obrażeń odniesionych przez pokrzywdzoną/ego), itp.)

Uzasadnienie

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

(należy uzasadnić dlaczego taki dowód jest niezbędny, jakie konkretnie okoliczności miałby potwierdzać, dlaczego wykazanie istnienia danego faktu ma znaczenie dla sprawy; można także wskazać sposób przeprowadzenia dowodu, np. przesłuchanie Jana Kowalskiego na kolejnym terminie rozprawy).

 

 

 

  ……………………………………………
  (podpis pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego*)

 

Załączniki:

  • ……………………………………………………………. ;
  • ………………………………………………………….… ;

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu na potwierdzenie twierdzeń zawartych w uzasadnieniu)

 

* – niewłaściwe skreślić.

źródło: www.mpips.gov.pl

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge