…, dnia …………………………….

 

Sąd Okręgowy w …

                                                                                              V Wydział Cywilny Rodzinny

 

Powód(ka): …………………………………, zam. ………………………………………………….

                           (imię i nazwisko)                       (dokładny adres zamieszkania)

 

Pozwany(a): ………………………………, zam. …………………………………………………..

                             (imię i nazwisko)                    (dokładny adres zamieszkania)

 

 

POZEW O ORZECZENIE SEPARACJI

 

Wnoszę o:

1)     orzeczenie separacji małżonków ……………………………. pozostających w związku małżeńskim zawartym w dniu …………….. w ……………………….. nr aktu małżeństwa ………………….. bez orzekania o winie (z winy powoda(dki), z winy pozwanego(nej), z winy obu stron)*;

2)     powierzenie powodowi(dce)/pozwanemu(nej)/obojgu rodzicom *…………………………… władzy rodzicielskiej nad małoletnim dzieckiem stron …………………………… ur. dnia …………………. w ………………………………..;

3)     nie orzekanie o kontaktach powoda(dki)/pozwanego(nej) z małoletnim dzieckiem stron/orzeczenie o kontaktach powoda(dki)/pozwanego(nej) z małoletnim dzieckiem stron (należy dokładnie określić w jaki sposób)* ;

4)     zobowiązanie pozwanego(nej)/powoda(dki) do ponoszenia kosztów utrzymania małoletniego dziecka w kwocie ………………… zł miesięcznie płatnych do dnia ………………………. z ustawowymi odsetkami w razie uchybienia terminu płatności;

5)     nie orzekanie o sposobie korzystania ze wspólnego mieszkania stron/orzeczenie o sposobie korzystania ze wspólnego mieszkania stron (należy dokładnie określić w jaki sposób)* ;

6)     o zasądzenie od pozwanego(nej) na rzecz powódki(da) kosztów procesu wg norm przepisanych.

 

Nadto wnoszę o wezwanie na rozprawę świadków (imiona, nazwiska  i dokładne adresy – dot. TYLKO jeżeli powód(ka) wnosi o orzeczenie winy małżonka).                                                       

 

 

UZASADNIENIE

(w uzasadnieniu należy wskazać przyczyny wystąpienia o orzeczenie separacji) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . 

………………………………………….

 

 

       (własnoręczny podpis)

Załączniki:

1)     odpis pozwu i załączników,

2)     odpis skrócony aktu małżeństwa,

3)     odpisy skrócone aktów urodzenia małoletnich dzieci.

 

 

 

Opłata stała od pozwu o separację wynosi 600 zł (uiszcza się w formie bezgotówkowej na rachunek bieżący dochodów Sądu Okręgowego:  …

albo w formie wpłaty gotówkowej, bezpośrednio w kasie sądu lub w formie znaków opłaty sądowej o odpowiedniej wartości)

 

 

Jeżeli równocześnie z pozwem o separację powód(ka) wnosi o zwolnienie od kosztów sądowych należy dołączyć do pozwu:

 

1)     zaświadczenie o wysokości dochodów,

2)     oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania powódki(a) na druku urzędowym.

 

 

 

 

 

 

 

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge