………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko wnioskodawcy)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
Sygn. akt. …………………………………………………    
    Sąd Rejonowy

w …………………………………………..……………………….…

    Wydział Cywilny

ul. ……..………………………………………………………………..

    ………… – …………     …..……………………………………………
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

FORMULARZ WNIOSKU
O PRZYZNANIE KOMPENSATY

  1. Imię i nazwisko osoby uprawnionej.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Adres osoby uprawnionej.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Obywatelstwo osoby uprawnionej.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Wskazanie daty i miejsca popełnienia przestępstwa stanowiącego podstawę ubiegania się o kompensatę oraz jego zwięzły opis z podaniem skutków.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Informacja o stanie rodzinnym osoby uprawnionej1) (wskazanie stopnia pokrewieństwa pomiędzy osobą uprawnioną ubiegającą się o przyznanie kompensaty a ofiarą).

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(małżonek lub osoba pozostająca z ofiarą we wspólnym pożyciu, wstępny, zstępny, rodzeństwo, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia)

  1. Imię, nazwisko, obywatelstwo i adres ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa1)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Informacja o rodzaju i wysokości:
    • poniesionych kosztów leczenia w kwocie ……………………………………………………………………. zł
    • poniesionych kosztów pogrzebu w kwocie ……………………………………………………………………. zł
    • utraconych zarobków w kwocie ……………………………………………………………………. zł
    • utraconych innych środków utrzymania w kwocie ……………………………………………………………………. zł
  2. Oświadczam, że uzyskałem(am)* od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia2):
    • utraconych zarobków w kwocie           ………………… zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • innych środków utrzymania w kwocie …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • kosztów leczenia w kwocie    …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • kosztów pogrzebu w kwocie    …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  1. Oświadczam, że nie uzyskałem(am)* od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia2):
    • utraconych zarobków w kwocie           ………………… zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • innych środków utrzymania w kwocie …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • kosztów leczenia w kwocie    …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • kosztów pogrzebu w kwocie    …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  1. Oświadczam, że zapoznałem(am)* się z obowiązkiem zwrotu kompensaty w przypadkach, o których mowa w art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych (Dz. U. Nr 169, poz. 1415).
  2. Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku3)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zostałem(am)* uprzedzony(na)*, że za złożenie fałszywego oświadczenia o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu grozi odpowiedzialność karna na podstawie art. 233 Kodeksu karnego.

 

…………………………………………… ……………………………………………
(data) (podpis osoby uprawnionej)

 

Objaśnienia: 

1) Wypełnia osoba uprawniona, ubiegająca się o kompensatę jako osoba najbliższa dla ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa.

2) Niepotrzebne skreślić.

3) Do wniosku należy dołączyć w szczególności:

  • odpisy odpowiednich orzeczeń wydanych w postępowaniu karnym,
  • odpisy zaświadczeń lekarskich lub opinii biegłego, dotyczących doznania przez ofiarę uszczerbku na zdrowiu,
  • inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wniosku,
  • dokumenty potwierdzające fakt pozostawania osoby najbliższej na utrzymaniu ofiary w czasie popełnienia przestępstwa.

Pouczenie

Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych (Dz. U. Nr 169, poz. 1415) osoba, której przyznano kompensatę, jest obowiązana ją zwrócić, jeżeli umorzono postępowanie karne z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1, 2, 3, 7 i 9 Kodeksu postępowania karnego bądź wydano wyrok uniewinniający z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1 i 2 Kodeksu postępowania karnego.

Kompensatę zwraca się do organu orzekającego, który wydał orzeczenie o przyznaniu kompensaty, w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o obowiązku zwrotu kompensaty. Jeżeli osoba uprawniona nie zwróci kompensaty w powyższym terminie, Skarbowi Państwa przysługuje w stosunku do osoby uprawnionej roszczenie o zwrot kompensaty.

źródło: www.mpips.gov.pl

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge