……………………………………………………

(nazwa pracodawcy – przedsiębiorstwa)

………………………………………………….

(kod PKD)

 

 

Protokół Nr    ……………………. / …………………………. r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

 

1. Zespół powypadkowy w składzie:

a)………………………………………………………………………………………………………………………………..

b)…………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko)                                                             (funkcja)

dokonał w dniach od ……..-………..-………….. r. do ………..-………..-…………. r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu ………-……..-……… r. o godz. ……/…… uległ (a) Pan (i) ……………………………………………………………………………….. syn (córka) …………………………….. ur. …….-…….-…….. w …………………………………………………..

(dzień- miesiąc- rok)                                   (miejscowość)

zam. w ……..-…………..       …………………………………………….. woj. ……………………………………..

(kod pocztowy)                                (miejscowość)

ul. ……………………………………………………………. nr ……………. m. …………………. zatrudniony(a) w …………………………… na stanowisku ……………………………………………………………………………

(kom. organizacyjna)                                                                                       (nazwa stanowiska)

………….. ………………………………………….

(kod zawodu) *

2. Wypadek zgłosiła (a)………………………………………………………………. w dniu ……-…..-…… r.

3. Rodzaj wypadku: **  indywidualny – zbiorowy ,  śmiertelny,  ciężki,  powodujący czasową niezdolność do pracy.

4. Ustalono następujące przyczyny wypadku: ***

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu)

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Stwierdza się, że powyższy wypadek: **             JEST               NIE JEST

–   wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy, **

–   wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, ****)  **

co uzasadnia się następująco: ***

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

7. W związku z wypadkiem ustalono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy albo innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia: *****)  ***

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody)

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

9. Stwierdzono, że pracownik będąc w stanie nietrzeźwości przyczynił się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (podać zawartość alkoholu we krwi poszkodowanego albo inne dowody): ***

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Wnioski i środki profilaktyczne: ***

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

11. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwagi i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

……………………………………………………………………..   …..-…..-……..         ……………………….

(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub członka rodziny)          (data)                        (podpis)

12. Podpisy członków zespołu uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

 

a) …………………………………………….                     b) ……………………………………….

( podpis)                                                                                                 (podpis)

 

13. Protokół sporządzono w dniu:             ……..-………..-…………. r.

14. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiały sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

15. Protokół zatwierdzono w dniu              ………-…….-…………. r.

………………………………………….

(podpis pracodawcy)

16. Potwierdzenie odbioru protokołu:  …………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika    lub członka rodziny)

Data: doręczenia / przesłania: **    …..-……-………… r. …………………………………..

(podpis/ nr przesyłki poleconej)

 

17 Wykaz załączników: ………………………………………………….      ………………………………………

……………………………………………………      …………………………………… …

……………………………………………………     ……………………………………….

 

POUCZENIE

1) Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

2) Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego – sądu pracy w ……………………… ……………………………….. z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego  poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.

3) W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno – białą druku.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge