Protokół przesłuchania świadka*) poszkodowanego*)

w postępowaniu powypadkowym

 

 

………………………………………                                                                                    ………………………………………….

(oznaczenie pracodawcy)                                                                                                  (miejscowość i data)

 

 

 

Zespół powypadkowy w składzie:

1. Przewodniczący …………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Członek ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Członek ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

powołany przez: ……………………………………………………………………………………… do zbadania wypadku przy pracy,

który miał miejsce w dniu ……………………………………….. w ……………………………………………………………………………

przesłuchał poszkodowanego/świadka*): …………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko)

stanowisko i miejsce zatrudnienia ……………………………………………………………………………………………………………..

data i miejsce urodzenia  …………………………………………………

adres …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

legitymującego się dokumentem tożsamości ……………………………………………………………………………………………….

Stosunek do stron – poszkodowanego, pracodawcy*) …………………………………………………………………………………….

 

Świadek, uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, złożył zeznanie o następującej treści:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Oświadczam, że zeznałem wszystko, co jest mi wiadome w sprawie powyższego wypadku przy pracy, co po odczytaniu powyższego protokołu potwierdzam, własnoręcznym podpisem.

 

……………………………………………………                                                                        ………………………………………..

(podpisy protokolanta i członków zespołu)                                                                      (podpis poszkodowanego/świadka*)

 

 

 



*) niepotrzebne skreślić

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *