………………………………………………………………..

                               / imię i nazwisko /

 

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

/ adres zamieszkania /

 

 

 

O Ś W I A D C Z E N I E

 

Oświadczam, że :

 

1) jestem zatrudniony(a) na podstawie umowy o pracę w wymiarze ……………………. etatu

w / nazwa i adres zakładu pracy / ……………………………………………………………..

…..……………………………………………………………………………………………..

i podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne / wynagrodzenie brutto /  z  w/w

stosunku pracy jest niższa , wyższa /* od kwoty najniższego wynagrodzenia tj. 1.126,00 zł,

 

2) wykonuję pracę na podstawie umowy zlecenia zawartej z / nazwa i adres firmy / ….………..

……………………………….………………………………………………………………….

i od wynagrodzenia osiąganego z tego tytułu odprowadzam składki na ubezpieczenia społeczne,

 

3) prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą / nazwa i adres firmy / ……………………..

……………………………….………………………………………………………………….

i z tego tytułu odprowadzam składki na ubezpieczenia społeczne,

 

4) podlegam ubezpieczeniu społecznemu rolników i opłacam składki na KRUS,

 

5) jestem uczeniem/studentem /* w wieku do ukończenia 26 roku życia / nazwa  i adres

uczelni / szkoły oraz nr legitymacji /

……………………………….………………………………………………………………….

……………………………….………………………………………………………………….

 

W związku z powyższym wnoszę / nie wnoszę /* o objęcie ubezpieczeniem społecznym i odprowadzenie składek ZUS.

 

 

Oświadczam, że powyższe oświadczenie wypełniłem(am) zgodnie z prawdą i że świadomy(a) jestem odpowiedzialności karnej z art. 247 paragraf 1 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

 

 

 

………………………………                                               ………………………………………

/  data /                                                                                                      / podpis osoby składającej oświadczenie /

 

/* niepotrzebne skreślić

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge