……………………………………………………                                                                                                                                                                   (miejscowość, data)

 

 

PEŁNOMOCNICTWO

 

Ja, niżej podpisana/ny ……………………………..…………………………………………… zamieszkała/ły ………………………………………………….………………………………. legitymująca/cy się dowodem osobistym o numerze…………..….…….………………………

wydanym przez …………………..…………………………………………………………..…………..…

niniejszym udzielam pełnomocnictwa…………………………………………………………..

…………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………

(podać imię i nazwisko pełnomocnika, nr dowodu osobistego, adres do korespondencji)

do występowania w moim imieniu do Rzecznika Ubezpieczonych z siedzibą w Warszawie (02 – 001), Al. Jerozolimskie 87, w celu reprezentowania mnie przed zakładami ubezpieczeń, wszelkimi urzędami, instytucjami i podmiotami, których sprawa może dotyczyć w celu dochodzenia roszczeń ubezpieczeniowych, bądź wyjaśnienia wszelkich spornych zagadnień związanych z ……………………………………………………………………………..……..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

(podać nazwę zakładu ubezpieczeń lub innego podmiotu, rodzaj ubezpieczenia, numer szkody, numer polisy, datę wypadku ubezpieczeniowego lub inną podstawę udzielonego pełnomocnictwa).

 

 

 

…………………………………………………………..

(czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)*

 

*Dane osobowe przekazywane w związku ze składaniem skarg są przetwarzane przez Rzecznika Ubezpieczonych z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 87, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002, Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu rozpatrzenia skargi oraz w celach archiwalnych. Każda osoba ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych oraz zgoda na ich przetwarzania jest dobrowolne, lecz niezbędne do rozpatrzenia otrzymanej skargi.

One thought on “Wzór pełnomocnictwa dla pełnomocnika występującego ze skargą – wnioskiem o podjęcie interwencji przez Rzecznika Ubezpieczonych

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge