………………………………                                                                                                           (miejscowość, data)

 

 

PEŁNOMOCNICTWO

 

 

Ja, niżej podpisana/ny ……………………………..…………………………………………… zamieszkała/ły ………………………………………………….………………………………. legitymująca/cy się dowodem osobistym o numerze…………..….…….………………………

wydanym przez …………………..…………………………………………………………..…………..…

niniejszym udzielam pełnomocnictwa…………………………………………………………..

…………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………

(imię i nazwisko pełnomocnika, nr dowodu osobistego, adres do korespondencji)

do występowania w moim imieniu do Rzecznika Finansowego z siedzibą w Warszawie      (02 – 001), Al. Jerozolimskie 87 w sprawie:

……………………………………………………………………………………………..……..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………..

(nazwa podmiotu rynku finansowego, przyczyna złożenia wniosku, numer umowy, numer polisy, numer szkody, data zdarzenia lub inna podstawa udzielonego pełnomocnictwa)

 

 

 

 

 

…………………………………………………………..

(czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)

 

źródło: www.rf.gov.pl

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge