W związku ze zgłoszeniem do XYZ Towarzystwa Ubezpieczeń S.A. roszczenia o wypłatę odszkodowania z tytułu włamania oraz kradzieży do mojego mieszkania w dniu 2 sierpnia 2009 r. niniejszym przedstawiam wykaz wyposażenia domowego, które zostało zniszczone bądź skradzione.

  • Rzeczy skradzione
    • Telefon komórkowy marki Nokia N82 nr imei 35319002141548705 o wartości 1150 zł (w załączeniu paragon z dnia 6 czerwca 2009 r.)
    • Laptop marki Acer Travelmate 5520 kupiony w 2008 r. o wartości 1400 zł (wartość zakupu 2200 zł wg załączonego paragonu oraz karty gwarancyjnej)
    • Telewizor LCD Sharp LC-32A47 EVBK o wartości 1900 zł (telewizor był jeszcze nie rozpakowany, dowód zakupu, karta gwarancyjna oraz instrukcja obsługi również – jako dowód przedstawiam oświadczenie mojej Żony Anny Kowalskiej oraz swoje iż kupiliśmy telewizor w dniu 1 sierpnia 2009 za 1900 zł)
    • Hantle do ćwiczeń o wagach 2, 3, 5 kg o wartości 150 zł (rachunek)
    • Rower mojego syna marki Marvel o szacunkowej wartości 500 zł, który stał w Jego pokoju (zdjęcia pokoju syna na dwa tygodnie przed włamaniem)
  • Rzeczy zniszczone
    • Podpalony dywan o wymiarach 4×3,5 m o wartości nieznanej (w załączeniu zdjęcia zniszczeń)
    • Zbite lustro szklane o wymiarach 1×1,7 m o wartości ok. 800 zł (w załączeniu zdjęcie)
    • Wybite szyby w oknach (w załączeniu zdjęcie)
    • Zabrudzona i podarta pościel z łóżka, które stało przy oknie przez które dostali się złodzieje po wybiciu szyb
    • Zniszczona szafka nocna AKVERDAVALK (w załączeniu zdjęcia) wartość wg strony sklepu IKEA 499 zł

Do wykazu strat i zniszczeń załączam zdjęcia (9 szt), paragony i inne dowody zakupów (3), oświadczenie Żony oraz swoje nt zakupu telewizora.

Z poważaniem

Jan Kowalski

źródło: www.rzu.gov.pl

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge