WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DO TURNUSU REHABILITACYJNEGO WZÓR

 

Wniosek o przyznanie dofinansowania

 

ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

 

 

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ………………………………………………………………………………………………………….

 

Adres zamieszkania* ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Data urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Numer telefonu ………………………………………………………………… e-mail …………………………………………………………………..

 

 

Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ………………………………………………………………………………..

 

 

 

POSIADANE ORZECZENIE **

 

 

a) o stopniu niepełnosprawności                  Znacznym        Umiarkowanym     Lekkim

 

b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów          I                               II                    III

 

c) o całkowitej/o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji

 

d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia

 

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON**       Tak (podać rok ) …………………. Nie

 

Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej**   Tak      Nie

 

Imię i nazwisko opiekuna ………………………………………………………………………………………………………………..

 

                                             (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z 2003r. z póź zmianami), obliczony za kwartał, poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek wynosił ……………………. ………………… zł

 

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ………………

 

 

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. 

 

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.o ochronie danych(Dz. U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271).

 

Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.

 

 

 

 

……………………………..                                                                                      ……………………………………………..

 

                  (data)                                                                                                               (czytelny podpis wnioskodawcy)

 

 

* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

 

** Właściwe zaznaczyć

 

*** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne.

 

 

 

 

 

 

……………………………..                                                ……………………………………….

 

Data wpływu wniosku do PCPR                                                              Pieczęć PCPR i podpis pracownika

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego

 

 

 

 

 

Informacja o stanie zdrowia

 

(UWAGA! wypełnia lekarz nie więcej niż 30 dni przed rozpoczęciem turnusu)

 

 

 

 

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ……………………………………………………………………………………………………

 

Adres(miejsce pobytu*) ………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Rozpoznanie choroby zasadniczej ………………………………………………………………………………………………………………..

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Choroby współistniejące, przebyte operacje …………………………………………………………………………………………………..

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Uczulenia ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Przyjmowane leki(nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Przebyte choroby zakaźne – dotyczy osób do 16 roku życia

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Szczepienia ochronne (daty) – dotyczy osób do 16 roku życia

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

…………………                                                                   ………………………………….

 

         (data)                                                                                                    (pieczątka i podpis lekarza)

 

*W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

 

 

 

 

 

 

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej

 

lub gabinetu lekarskiego

 

 

 

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

 

 

 

 

 

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ………………………………………………………………………………………………………….

 

Adres (miejsce pobytu*) ……………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:**

 

 

O dysfunkcja narządu ruchu       O dysfunkcja narządu słuchu      O dysfunkcja narządu wzroku

 

O upośledzenie umysłowe          O choroba psychiczna                 O padaczka

 

O schorzenia układu krążenia

 

O inne (jakie?) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne:**

 

O protezowanie/ zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne)

 

O protezowanie/ zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne)

 

O wózek inwalidzki                      O kule łokciowe                             O inne (jakie?) ……………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Konieczność pobytu opiekuna na turnusie**

 

O Nie

 

O Tak – uzasadnienie ………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Zalecenia (wskazania i przeciwwskazania):

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Uzasadnienie wniosku:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

…………………………..                                                          …………………………………….

 

             (data)                                                                                                                (pieczątka i podpis lekarza)

 

 

 

* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

 

** Właściwe zaznaczyć.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

osoby niepełnosprawnej / w przypadku dziecka rodzic, opiekun / o osiąganych miesięcznych dochodach netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.

 

 

Nazwisko i imię………………………………………………………………………………………….

 

PESEL………………………………………………………………………………………………………

 

Data urodzenia………………………………………………………………………………………….

 

Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………

 

I Dane o rodzaju i wysokości uzyskiwanych dochodów

 

1.wynagrodzenie………………………………………………………. zł/ miesięcznie

 

2.emerytura – renta ……………………………………………………zł/ miesięcznie

 

3.inne ………………………………………………………………………………….zł/ miesięcznie

 

 

II Dane osobowe członków rodziny zamieszkujących wspólnie.

 

 

 

Lp.

 

Nazwisko i Imię
Stopień pokrewieństwa
Data urodzenia
Wysokość miesięcznych dochodów
1
2
3
4
5
6
7
8

 

 

Średni miesięczny dochód netto na 1 członka rodziny

 

wyniósł………………………………..zł *

 

 

Świadomy odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że dane zawarte niniejszym oświadczeniu podane zostały zgodnie z prawdą. Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie dla potrzeb realizacji mojego wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883). O wszelkich zaistniałych zmianach dotyczącej mojej sytuacji materialnej zobowiązuje się niezwłocznie informować.

 

 

 

 

……………………………..                                …………………………………………………

 

     miejscowość data                                                 czytelny podpis niepełnosprawnego

 

 

* suma wszystkich dochodów netto w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku                   podzielona przez liczbę osób wspólnie zamieszkujących

 

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

 opiekuna osoby niepełnosprawnej dla PCPR

 

 

 

 

 

Nazwisko i imię …………………………………………………………………………………………………………..

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ……………………………………………………………………..

 

Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………..

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

 

Ja opiekun osoby niepełnosprawnej, tj. …………………………………………………………………………..

 

zobowiązuje się do sprawowania nad nią ciągłej opieki w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego.

 

Oświadczam, że jest mi wiadomym, iż dofinansowanie ze środków PFRON do turnusu rehabilitacyjnego dla osób niepełnosprawnych i ich opiekunów, przysługuje jeden raz             w roku.

 

Oświadczam, że nie pełnię funkcji członka kadry na tym turnusie rehabilitacyjnym, nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, ukończyłem(a) 18 lat lub ukończyłem(a) 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej.

 

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rejestrze Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Złotowie w celu przygotowania dokumentacji potrzebnej przy organizacji turnusu rehabilitacyjnego     oraz prowadzenia korespondencji związanej z działalnością administracyjną oraz rehabilitacyjną.

 

 

 

 

 

 

 

……………………………..                                                          ………………………………….

 

      data i miejscowość                                                                                                     czytelny podpis opiekuna

 

 

 

WNIOSEK DO POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY WZÓR

…………………………………….
/Podpis i pieczęć wnioskodawcy/
Nr sprawy ……………………………….
 
WNIOSEK
do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
 
I. Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………..
Imiona rodziców ………………………………………………………………………………………………………….
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości ……………………………………….
data wydania …………………………………. Wydany przez ……………………………………………………..
Nr PESEL …………………………………………………………………………………………………………………..
NIP……………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
nr tel……………………………………………………… e – mail ………………………………………………………
II. Przedstawiciel małoletniego wnioskodawcy/opiekun prawny:
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………..
Imiona rodziców ………………………………………………………………………………………………………….
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości ……………………………………….
data wydania …………………………………. Wydany przez ……………………………………………………..
Nr PESEL …………………………………………………………………………………………………………………..
NIP……………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
nr tel……………………………………………………… e – mail ……………………………………………………… ustanowiony opiekunem ……………………………………………………………………………………………….
postanowieniem Sądu Rejonowego w …………………………………………………………………………….
z dnia ………………………………………………….. sygn. akt ………………………………………………………
III. Informacje o wnioskodawcy:

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ WZÓR

Nr sprawy ………………………….
 
Wniosek o dofinansowanie
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnychlikwidacji barier w komunikowaniu się
I. Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko …………………………………………… ………………………………………………………………..
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail ………………………………………………………….
II. Przedstawiciel małoletniego wnioskodawcy/opiekun prawny
Imię i nazwisko …………………………………………… ………………………………………………………………..
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail …………………………………………………………. ustanowiony opiekunem …………………………………………………………………………………………………..
postanowieniem Sądu Rejonowego w ………………………………………………………………………………..

z dnia ………………………………………………….. sygn. akt ………………………………………………………….

Więcej

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH WZÓR

PRACA DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH>>>

Nr sprawy …………………………

 
Wniosek o dofinansowanie
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
likwidacji barier technicznych
I. Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail ………………………………………………………….
II. Przedstawiciel małoletniego wnioskodawcy/opiekun prawny
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail …………………………………………………………. ustanowiony opiekunem …………………………………………………………………………………………………..
postanowieniem Sądu Rejonowego w ………………………………………………………………………………..
z dnia ………………………………………………….. sygn. akt ………………………………………………………….
III. Cel dofinansowania, uzasadnienie składanego wnioski – informacja                                               o trudnościach związanych z codziennym funkcjonowaniem wynikających                                    z ograniczonej sprawności ruchowej lub innych deficytów, w jaki sposób realizacja zadania wpłynie na poprawę codziennego funkcjonowania wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Informacje o wnioskodawcy:

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH WZÓR

 

PROPOZYCJA PRACY DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH>>>

Nr sprawy …………………………..

Wniosek o dofinansowanie
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
likwidacji barier architektonicznych
w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej
I. Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail ………………………………………………………….
II. Przedstawiciel małoletniego wnioskodawcy/opiekun prawny:
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail …………………………………………………………. ustanowiony opiekunem …………………………………………………………………………………………………..
postanowieniem Sądu Rejonowego w ………………………………………………………………………………..
z dnia ………………………………………………….. sygn. akt ………………………………………………………….
III. Cel dofinansowania, uzasadnienie składanego wnioski – informacja  o trudnościach związanych z codziennym funkcjonowaniem wynikających z ograniczonej sprawności ruchowej lub innych deficytów, w jaki sposób realizacja zadania wpłynie na poprawę codziennego funkcjonowania wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Informacje o wnioskodawcy:
 
1.    Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik
Znaczny
I grupa inwalidzka
Osoba całkowicie niezdolna do pracy i do samodzielnej egzystencji
Osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
Umiarkowany
II grupa inwalidzka
Osoba całkowicie niezdolna do pracy
Lekki
III grupa inwalidzka
Osoby częściowo niezdolne do pracy
Osoby stale i długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
Osoba w wieku do 16 lat posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności
2.    Rodzaj niepełnosprawności
1.dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządu słuchu
5. dysfunkcja narządu mowy
6. upośledzenie umysłowe
7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
8. inny/jaki?
3.    Sytuacja zawodowa wnioskodawcy
1. Zatrudniony/prowadzący* działalność gospodarczą
2. Młodzież w wieku od 18 do 24 lat, ucząca się lub studiująca
3. Dzieci i młodzież do 18 lat
4. Rencista/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
5. Bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy *
*właściwe zakreślić

V. Opis budynku mieszkania*:

Więcej