Protokół wypadku przy pracy

……………………………………………………

  (nazwa pracodawcy – przedsiębiorstwa)

………………………………………………….

(kod EKD/PKD)

 

 

Protokół nr    …………. / …………….. r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

 

1. Zespół powypadkowy w składzie:

a)………………………………………………………………………………………………………………………………..

b)…………………………………………………………………………………………………………………………………

                                          (imię i nazwisko)                                                             (funkcja)

 

 

dokonał w dniach od …………………….. r. do …………………….. r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu …………………. r. o godz. ………… uległ(a) Pan(i) ………………………………………………………………………. ur. …………………. w …………………………………………………..

                                                                                                        (dzień- miesiąc- rok)                                   (miejscowość)

 

zam. w ……..-…………..       ……………………………………………..

                   (kod pocztowy)                                (miejscowość)

 

ul. ……………………………………………………………. nr ……………. m. …………………. zatrudniony(a) w …………………………… na stanowisku ……………………………………………………………………………

………….. ………………………………………….

              

2. Wypadek zgłosiła (a)………………………………………………………………. w dniu …………….. r.

3. Rodzaj wypadku:   indywidualny – zbiorowy ,  śmiertelny,  ciężki,  powodujący czasową niezdolność do pracy.

4. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu)

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Stwierdza się, że powyższy wypadek:            JEST               NIE JEST

–   wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy,

–   wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia,

co uzasadnia się następująco:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

7. W związku z wypadkiem ustalono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy albo innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody)

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

9. Stwierdzono, że pracownik będąc w stanie nietrzeźwości przyczynił się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (podać zawartość alkoholu we krwi poszkodowanego albo inne dowody):

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Wnioski i środki profilaktyczne:

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

11. Poszkodowanego zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwagi i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

……………………………………………………………………..   ………………      ……………………….             (imię i nazwisko poszkodowanego pracownika)                                             (data)                             (podpis)

 

12. Podpisy członków zespołu uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

 

a) …………………………………………….                     b) ……………………………………….

 

13. Protokół sporządzono w dniu:             ……………………….. r.

14. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiały sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

15. Protokół zatwierdzono w dniu              ……………………….. r.                   

                                          ………………………………………….                                                                              (podpis pracodawcy)

16. Potwierdzenie odbioru protokołu:  …………………………………………………………………………….

                                                       

Data: doręczenia / przesłania:     ………………….. r.

                                                                                                            

 

17 Wykaz załączników: ………………………………………………….      ………………………………………

                                      ……………………………………………………      …………………………………… …

                                      ……………………………………………………     ……………………………………….

POUCZENIE

1) Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

2) Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego – sądu pracy w ……………………… ……………………………….. z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego  poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.

 

 

Zawiadomienie o wypadku przy pracy

 

Zawiadomienie o kwalifikowanym wypadku przy pracy

 

 

 

 

…………………………………………………                                                          …………………………….. dnia ………………….. r.

                    (oznaczenie pracodawcy)  

 

 

 

 

1) Prokuratura Rejonowa w ……………………………………………………………

2) Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat w ……………………………………………………………….

 

Zawiadamiam, że w ………………………………………………………………………………………………………………………………….
 dnia ………………………………… r. o godzinie …………………………… 

miał miejsce wypadek przy pracy o charakterze: śmiertelny/ciężki/zbiorowy *).

Zdarzenie zostało zgłoszone: osobiście, telefonicznie (w inny sposób) ……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………. w dniu ………………………………………………………..

 

Opis wypadku:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 W wyniku powyższego zdarzenia poszkodowani zostali:

(Należy podać imię i nazwisko pracownika, stanowisko pracy, datę urodzenia, miejsce zamieszkania, staż pracy w tym zawodzie wykonywanym w chwili wypadku, datę ostatniego przeszkolenia w zakresie bhp).

1……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

Informuję ponadto, że w dniu …………………………….. powołano zespół powypadkowy w następującym składzie:

(Należy podać imię i nazwisko, stanowisko służbowe).

1……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Zespół zabezpieczył następujące dowody:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Świadkami wypadku są:

  

1……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

 

                                                                                                                                                                    ……………………………………………….

                                                                                                                                                                                 (podpis pracodawcy)

 



*) niepotrzebne skreślić

Rejestr wypadków przy pracy

REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY

rok ………………………..

1. Imię i nazwisko poszkodowanego pracownika ………………………………………………………………………………………….

2. Przebieg zatrudnienia u pracodawcy ………………………………………………………………………………………………………

3. Miejsce i data wypadku ………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Informacja o skutkach wypadku dla poszkodowanego……………………………………………………………………………….

5. Data sporządzenia protokołu powypadkowego ………………………………………………………………………………………..

6. Przyczyna i okoliczności wypadku stwierdzone w protokole ………………………………………………………………………

7. Data przekazania wniosku do ZUS ………………………………………………………………………………………………………..

8. Informacje o wypłaconych świadczeniach lub o przyczynach pozbawienia tych świadczeń

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9. Inne ustalenia i uwagi:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

 

…………………………………………………………….

(pieczątka pracodawcy)

Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

…………………………………………
…………………………………………
(nazwa i adres podmiotu
sporządzającego kartę wypadku
lub pieczątka, jeżeli ją posiada)

Karta wypadku
w drodze do pracy lub z pracy

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK*
1. Imię i nazwisko lub nazwa i adres płatnika składek na ubezpieczenia społeczne
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. NIP ……………………………………………………………………………. 3. REGON ……………………………………………………………..
4. PESEL …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Dokument tożsamości (dowód osobisty albo paszport)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(rodzaj dokumentu) (seria) (numer)
II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO
1. Imię i nazwisko poszkodowanego
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. PESEL …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(rodzaj dokumentu) (seria) (numer)
4. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Adres zamieszkania poszkodowanego ……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego**
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. INFORMACJE OWYPADKU
1. Data wypadku ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. W dniu wypadku poszkodowany:
1) miał rozpocząć pracę o godz. ……………………………………………………………………………………………………………………..
2) zakończył pracę o godz. …………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Wypadek zdarzył się**:
1) w drodze z domu do pracy/w drodze z pracy do domu;
2) w drodze do/z miejsca:
a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego,
b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,
c) zwykłego spożywania posiłków,
d) odbywania nauki lub studiów.
4. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. W sprawie wypadku były/nie były** podjęte czynności przez odpowiednie organy
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od …………………………………………….. do ……………………………………….***
Wypadek spowodował zgon …………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Świadkowie wypadku:
1) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko) (adreszamieszkania)

8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE**
9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy**:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. POZOSTAŁE INFORMACJE
1. Kartę wypadku sporządzono w dniu ………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko sporządzającego kartęwypadku, podpisi pieczątka, jeżeli ją posiada)
2. Miejscowość sporządzenia karty wypadku ……………………………………………………………………………………………………….
3. Przeszkody itrudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku wwymaganym terminie 14 dni: ……………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Kartę wypadku odebrano w dniu …………………………………………………………………………………………………………………….

(podpis uprawnionego)

*Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe.
** Niepotrzebne skreślić.
*** Podać okres niezdolności do pracy objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku.
Podmiot sporządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny.

Karta wypadku

karta wypadku

Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem

…………………………………………………………….                                     …………………………………, dnia …………………….. r.
(imię i nazwisko poszkodowanego)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
(oznaczenie pracodawcy lub innego zobowiązanego podmiotu
art. 5 ust. 1 ustawy – Dz.U. 02.236.1992)

Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem

Informuję, że w dniu……………..r. uległem wypadkowi, który nastąpił w następujących
okolicznościach:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)

W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
(scharakteryzować następstwa wypadku – rodzaj uszkodzeń organizmu)

Świadkami powyższego wypadku są:
1………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
2………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)

Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:
1. …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………..
…………………………………..
(podpis poszkodowanego)

Zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika

…………………………………………………………….. ………………………….,                                                                      dnia ……………… r.

(imię i nazwisko poszkodowanego)

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
(oznaczenie pracodawcy lub innej osoby działającej w imieniu
pracodawcy)

 

Zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika

Informuję, że w dniu………………. r. uległem wypadkowi, który nastąpił w następujących
okolicznościach:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)

W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący
sposób:……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(scharakteryzować następstwa wypadku – rodzaj uszkodzeń organizmu)

Świadkami powyższego wypadku są:
1………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
2………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)

Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………

…………………………………..
(podpis poszkodowanego)