Protokół wypadku przy pracy

……………………………………………………

  (nazwa pracodawcy – przedsiębiorstwa)

………………………………………………….

(kod EKD/PKD)

 

 

Protokół nr    …………. / …………….. r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

 

1. Zespół powypadkowy w składzie:

a)………………………………………………………………………………………………………………………………..

b)…………………………………………………………………………………………………………………………………

                                          (imię i nazwisko)                                                             (funkcja)

 

 

dokonał w dniach od …………………….. r. do …………………….. r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu …………………. r. o godz. ………… uległ(a) Pan(i) ………………………………………………………………………. ur. …………………. w …………………………………………………..

                                                                                                        (dzień- miesiąc- rok)                                   (miejscowość)

 

zam. w ……..-…………..       ……………………………………………..

                   (kod pocztowy)                                (miejscowość)

 

ul. ……………………………………………………………. nr ……………. m. …………………. zatrudniony(a) w …………………………… na stanowisku ……………………………………………………………………………

………….. ………………………………………….

              

2. Wypadek zgłosiła (a)………………………………………………………………. w dniu …………….. r.

3. Rodzaj wypadku:   indywidualny – zbiorowy ,  śmiertelny,  ciężki,  powodujący czasową niezdolność do pracy.

4. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu)

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Stwierdza się, że powyższy wypadek:            JEST               NIE JEST

–   wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy,

–   wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia,

co uzasadnia się następująco:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

7. W związku z wypadkiem ustalono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy albo innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody)

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

9. Stwierdzono, że pracownik będąc w stanie nietrzeźwości przyczynił się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (podać zawartość alkoholu we krwi poszkodowanego albo inne dowody):

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Wnioski i środki profilaktyczne:

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

11. Poszkodowanego zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwagi i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

……………………………………………………………………..   ………………      ……………………….             (imię i nazwisko poszkodowanego pracownika)                                             (data)                             (podpis)

 

12. Podpisy członków zespołu uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

 

a) …………………………………………….                     b) ……………………………………….

 

13. Protokół sporządzono w dniu:             ……………………….. r.

14. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiały sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

15. Protokół zatwierdzono w dniu              ……………………….. r.                   

                                          ………………………………………….                                                                              (podpis pracodawcy)

16. Potwierdzenie odbioru protokołu:  …………………………………………………………………………….

                                                       

Data: doręczenia / przesłania:     ………………….. r.

                                                                                                            

 

17 Wykaz załączników: ………………………………………………….      ………………………………………

                                      ……………………………………………………      …………………………………… …

                                      ……………………………………………………     ……………………………………….

POUCZENIE

1) Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

2) Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego – sądu pracy w ……………………… ……………………………….. z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego  poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.

 

 

Zawiadomienie o wypadku przy pracy

 

Zawiadomienie o kwalifikowanym wypadku przy pracy

 

 

 

 

…………………………………………………                                                          …………………………….. dnia ………………….. r.

                    (oznaczenie pracodawcy)  

 

 

 

 

1) Prokuratura Rejonowa w ……………………………………………………………

2) Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat w ……………………………………………………………….

 

Zawiadamiam, że w ………………………………………………………………………………………………………………………………….
 dnia ………………………………… r. o godzinie …………………………… 

miał miejsce wypadek przy pracy o charakterze: śmiertelny/ciężki/zbiorowy *).

Zdarzenie zostało zgłoszone: osobiście, telefonicznie (w inny sposób) ……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………. w dniu ………………………………………………………..

 

Opis wypadku:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 W wyniku powyższego zdarzenia poszkodowani zostali:

(Należy podać imię i nazwisko pracownika, stanowisko pracy, datę urodzenia, miejsce zamieszkania, staż pracy w tym zawodzie wykonywanym w chwili wypadku, datę ostatniego przeszkolenia w zakresie bhp).

1……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

Informuję ponadto, że w dniu …………………………….. powołano zespół powypadkowy w następującym składzie:

(Należy podać imię i nazwisko, stanowisko służbowe).

1……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Zespół zabezpieczył następujące dowody:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Świadkami wypadku są:

  

1……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

 

                                                                                                                                                                    ……………………………………………….

                                                                                                                                                                                 (podpis pracodawcy)

 



*) niepotrzebne skreślić

Karta wypadku

karta wypadku

Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem

…………………………………………………………….                                     …………………………………, dnia …………………….. r.
(imię i nazwisko poszkodowanego)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
(oznaczenie pracodawcy lub innego zobowiązanego podmiotu
art. 5 ust. 1 ustawy – Dz.U. 02.236.1992)

Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem

Informuję, że w dniu……………..r. uległem wypadkowi, który nastąpił w następujących
okolicznościach:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)

W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
(scharakteryzować następstwa wypadku – rodzaj uszkodzeń organizmu)

Świadkami powyższego wypadku są:
1………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
2………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)

Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:
1. …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………..
…………………………………..
(podpis poszkodowanego)

Zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika

…………………………………………………………….. ………………………….,                                                                      dnia ……………… r.

(imię i nazwisko poszkodowanego)

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
(oznaczenie pracodawcy lub innej osoby działającej w imieniu
pracodawcy)

 

Zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika

Informuję, że w dniu………………. r. uległem wypadkowi, który nastąpił w następujących
okolicznościach:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)

W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący
sposób:……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(scharakteryzować następstwa wypadku – rodzaj uszkodzeń organizmu)

Świadkami powyższego wypadku są:
1………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
2………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)

Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………

…………………………………..
(podpis poszkodowanego)

Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

……………………………………………………

(nazwa pracodawcy – przedsiębiorstwa)

………………………………………………….

(kod PKD)

 

 

Protokół Nr    ……………………. / …………………………. r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

 

1. Zespół powypadkowy w składzie:

a)………………………………………………………………………………………………………………………………..

b)…………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko)                                                             (funkcja)

dokonał w dniach od ……..-………..-………….. r. do ………..-………..-…………. r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu ………-……..-……… r. o godz. ……/…… uległ (a) Pan (i) ……………………………………………………………………………….. syn (córka) …………………………….. ur. …….-…….-…….. w …………………………………………………..

(dzień- miesiąc- rok)                                   (miejscowość)

zam. w ……..-…………..       …………………………………………….. woj. ……………………………………..

(kod pocztowy)                                (miejscowość)

ul. ……………………………………………………………. nr ……………. m. …………………. zatrudniony(a) w …………………………… na stanowisku ……………………………………………………………………………

(kom. organizacyjna)                                                                                       (nazwa stanowiska)

………….. ………………………………………….

(kod zawodu) *

2. Wypadek zgłosiła (a)………………………………………………………………. w dniu ……-…..-…… r.

3. Rodzaj wypadku: **  indywidualny – zbiorowy ,  śmiertelny,  ciężki,  powodujący czasową niezdolność do pracy.

4. Ustalono następujące przyczyny wypadku: ***

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu)

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Stwierdza się, że powyższy wypadek: **             JEST               NIE JEST

–   wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy, **

–   wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, ****)  **

co uzasadnia się następująco: ***

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

7. W związku z wypadkiem ustalono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy albo innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia: *****)  ***

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody)

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

9. Stwierdzono, że pracownik będąc w stanie nietrzeźwości przyczynił się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (podać zawartość alkoholu we krwi poszkodowanego albo inne dowody): ***

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Wnioski i środki profilaktyczne: ***

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………

11. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwagi i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

……………………………………………………………………..   …..-…..-……..         ……………………….

(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub członka rodziny)          (data)                        (podpis)

12. Podpisy członków zespołu uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

 

a) …………………………………………….                     b) ……………………………………….

( podpis)                                                                                                 (podpis)

 

13. Protokół sporządzono w dniu:             ……..-………..-…………. r.

14. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiały sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

15. Protokół zatwierdzono w dniu              ………-…….-…………. r.

………………………………………….

(podpis pracodawcy)

16. Potwierdzenie odbioru protokołu:  …………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika    lub członka rodziny)

Data: doręczenia / przesłania: **    …..-……-………… r. …………………………………..

(podpis/ nr przesyłki poleconej)

 

17 Wykaz załączników: ………………………………………………….      ………………………………………

……………………………………………………      …………………………………… …

……………………………………………………     ……………………………………….

 

POUCZENIE

1) Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

2) Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego – sądu pracy w ……………………… ……………………………….. z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego  poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.

3) W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno – białą druku.