Formularz wniosku o dofinansowanie z instrukcją – dotyczy projektów z zakresu przygotowania dokumentacji

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

(przygotowanie dokumentacji)

 

PROGRAM OPERACYJNY

INFRASTRUKTURA I ŚRODOWISKO

 

PRIORYTET: numer i nazwa

DZIAŁANIE: numer i nazwa

 

Tytuł projektu

 

 

SPIS TREŚCI

 

A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE

B. INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU

C. HARMONOGRAM

D. ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO

E. PLAN FINANSOWANIA

F. ZGODNOŚĆ Z POLITYKAMI I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM

G. POŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

 

ZAŁĄCZNIKI*

 

  1. Wykres Gantta
  2. Oświadczenie o zapewnieniu wkładu własnego
  3. Oświadczenie, że wnioskowane dofinansowanie nie stanowi pomocy publicznej
  4. Oświadczenie o nie podleganiu wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawia przepisów ustawy o finansach publicznych.
  5. Oświadczenie o posiadaniu dokumentacji przetargowej
  6. Oświadczenie o kompletności wniosku
  7. Oświadczenie o kwalifikowalności VAT
  8. Oświadczenie o niewspółfinansowaniu projektu z innych instrumentów UE
  9. (o ile dotyczy) Upoważnienie/porozumienie/oświadczenie w związku z upoważnieniem innego podmiotu do ponoszenia wydatków kwalifikowalnych

 

* Wszystkie wymagane załączniki w ramach I osi priorytetowej zostaną określone w regulaminie konkursu

 

 

 

 

 

Komentarz:

Instrukcja dotyczy projektów zakresu przygotowania dokumentacji aplikacyjnej  realizowanych w ramach priorytetu I, II i III POIiŚ.

Wszystkie dane finansowe we wniosku wyrażone są w PLN.

 

Instrukcja została opracowana zgodnie z najlepszą aktualną wiedzą instytucji pośredniczącej i wdrażającej. W przypadku przekazania nowych interpretacji przez Komisję Europejską lub w przypadku problemów wskazywanych przez beneficjentów i instytucje oceniające wnioski, instrukcja może być zmieniona, uszczegółowiona lub uzupełniona.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1.       DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE

A.1.     Instytucja odpowiedzialna za wniosek (Instytucja Wdrażająca)

A.1.1.  Nazwa:                        

A.1.2.  Adres:                                     

A.1.3.  Kontakt:                    

A.1.4.  Tel.:                           

A.1.5.  Teleks/Faks:
A.1.6.  E-mail:

 

Instrukcja

Instytucją odpowiedzialną za wniosek jest właściwa Instytucja Wdrażająca i dane tej instytucji powinny zostać wskazane w punkcie A.1.

 

A.2.     Organ odpowiedzialny za realizację projektu (Beneficjent)

A.2.1.  Nazwa:

A.2.2.  Adres:                        

A.2.3.  Kontakt:                    

A.2.4.  Tel.:                           

A.2.5.  Teleks/Faks:  

A.2.6.  E-mail:
A.2.7.  Osoba do kontaktów roboczych:

 

Instrukcja

Beneficjent to podmiot, który jest stroną umowy o dofinansowanie realizacji projektu. Beneficjent jest odpowiedzialny za realizację projektu, ciążą na nim obowiązki związane z monitorowaniem
i cyklicznym sporządzaniem sprawozdań z przebiegu wdrażania projektu, zgodnie z właściwymi wytycznymi i „Szczegółowym opisem priorytetów POIiŚ”. W przypadku, gdy beneficjent upoważnia inny podmiot do ponoszenia wydatków kwalifikowalnych lub planuje uznać
za kwalifikowalne wydatki, które zostały już poniesione przez inny podmiot, dane takiego podmiotu nie są umieszczane w punkcie A.2, lecz należy je umieścić w punkcie B.4.1.a, zgodnie
z instrukcją do tego punktu.

Punkt A.2.1 – nazwa wpisana we wniosku musi być zgodna ze stanem faktycznym i z danymi aktualnego dokumentu rejestrowego. Beneficjent wpisuje swoją pełną nazwę zgodnie z Krajowym Rejestrem Sądowym (KRS), Ewidencją Działalności Gospodarczej (EDG) lub innym rejestrem,
w którym jest zarejestrowany, a obok w tym samym wierszu (o ile właściwe) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP), numer w Rejestrze Gospodarki Narodowej (REGON). Dla spółki cywilnej
w rubryce „Nazwa” należy wpisać nazwę i numer NIP spółki cywilnej. W przypadku samorządów terytorialnych beneficjentem jest gmina (lub odpowiednio miasto, powiat, itp.), a nie np. urząd miasta, prezydent miasta, wójt gminy. Numer Identyfikacji Podatkowej musi więc także dotyczyć gminy (lub odpowiednio miasta, powiatu, etc.). Należy również podać formę prawną danego podmiotu.

Punkt A.2.2 – należy wpisać adres siedziby zarządu bądź władz (kierownictwa) beneficjenta (województwo, powiat, miasto, gmina, kod pocztowy, ulica, nr budynku, nr lokalu).

Punkty A.2.3 – A.2.6 – należy podać dane kontaktowe do osoby/osób wyznaczonej/wyznaczonych w instytucji beneficjenta do kontaktów oficjalnych w sprawach dotyczących projektu. W punkcie A.2.3 należy wpisać imię, nazwisko i pełnioną funkcję. Osoba ta powinna pełnić funkcję pozwalającą na podejmowanie decyzji w sprawie projektu, a po uzyskaniu pozytywnego wyniku selekcji być uprawniona do podpisania umowy o dofinansowanie.

Punkt A.2.7 – należy podać dane kontaktowe (imię, nazwisko, telefon, e-mail) osoby (osób) wyznaczonej do kontaktów roboczych (osoba ta powinna posiadać dużą wiedzę merytoryczną
na temat tego projektu).

Informacje o wszystkich zmianach w zakresie punktów A.2.3 – A.2.7 powinny być niezwłocznie przekazane przez beneficjenta instytucji odpowiedzialnej za wniosek (vide punkt A.1).                    

  1. INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU

B.1.1. Tytuł projektu/faza projektu:

 

Instrukcja

W punkcie B.1.1 należy podać tytuł projektu.

Tytuł projektu powinien:

  • w jednoznaczny sposób określać cele projektu bądź nawiązywać do konkretnego (zasadniczego) zadania będącego przedmiotem wniosku;
  • identyfikować obszar, na którym projekt będzie wdrażany (np. nazwa miasta, regionu, jednostki administracyjnej, etc.);
  • nie przekraczać 100 znaków i stanowić jedno zdanie.

Jeżeli projekt jest realizacją pewnego etapu większej inwestycji, powinno to być zaznaczone
w tytule projektu.

Tytuł projektu powinien być identyczny w całej dokumentacji aplikacyjnej dla danego projektu.

 

B.2.     Kategoryzacja działań związanych z projektem[1]

B.2.1.  Kod klasyfikacji wg kryterium priorytetowego obszaru tematycznego:

            Kod:                           Wartość procentowa:                                               

           Kod:                           Wartość procentowa:

B.2.2. Kod klasyfikacji wg kryterium formy finansowania:           

           Kod:

B.2.3. Kod wymiaru terytorialnego:                        

          Kod:

B.2.4. Kod wymiaru rodzaju działalności gospodarczej:[2]

          Kod:                          Wartość procentowa:                                                                          

          Kod:                         Wartość procentowa:

B.2.4.1. Kod NACE:[3]

             Kod:

B.2.5. Kod klasyfikacji wg kryterium lokalizacji (NUTS/LAU):[4]                                             

                Kod:

Instrukcja

Punkty B.2.1 – B.2.4 należy wypełnić zgodnie z załącznikiem II do rozporządzenia Komisji (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006 r. ustanawiającego szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego (z późn. zm.). Kody sugerowane
dla danego działania znajdują się w punkcie 15. a – d karty właściwego działania
w „Szczegółowym opisie priorytetów POIiŚ”. Wyłącznie w uzasadnionych przypadkach możliwe jest wykorzystanie kodów innych niż wskazane dla danego działania. W przypadku, gdy w ramach danego rodzaju klasyfikacji właściwych jest więcej niż jeden kod, należy wymienić wszystkie
te kody oraz obowiązkowo określić ich udział procentowy.

Punkt B.2.4.1 (właściwy wyłącznie dla dużych projektów) – dotyczy europejskiej klasyfikacji działalności gospodarczej NACE (będącej odpowiednikiem polskiej klasyfikacji działalności gospodarczej PKD). Należy wskazać kod wraz z nazwą kategorii (w języku polskim). Kod dotyczy działań związanych z projektem, a nie całokształtu działalności danego podmiotu (beneficjenta). Należy wpisać odpowiedni kod spośród kodów umieszczonych na stronie internetowej, do której odnośnik znajduje się w przypisie.

Punkt B.2.5 należy wypełnić wskazując kody (należy wpisać najbardziej szczegółowy kod obejmujący w całości obszar realizacji projektu):

  • (krajowa klasyfikacja terytorialna) NTS – zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 14 listopada 2007 r. w sprawie wprowadzenia Nomenklatury Jednostek Terytorialnych
    do Celów Statystycznych (z późn. zm.);
  • (europejska klasyfikacja terytorialna) NUTS (dotyczy wyłącznie dużych projektów) – zgodnie z  rozporządzeniem (WE) nr 1059/2003 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 26 maja 2003 r. w sprawie ustalenia wspólnej klasyfikacji Jednostek Terytorialnych do Celów Statystycznych (z późn. zm.).

 

B.3.     Zgodność i spójność z programem operacyjnym

Instrukcja

W punkcie B.3. należy wpisać konkretne dane, zgodnie z instrukcją do poszczególnych punktów.

 

B.3.1.  Nazwa powiązanego programu operacyjnego:

 

 

Instrukcja

W punkcie B.3.1. należy wpisać: Program Operacyjny Infrastruktura i Środowisko.

 

B.3.2.  Wspólny kod identyfikacyjny programu operacyjnego:

 

 

Instrukcja

W punkcie B.3.2. należy wpisać: CCI 2007PL161PO002.

 

B.3.3.  Fundusz:

EFRR

 

Fundusz Spójności

 

 

Instrukcja

W punkcie B.3.3. należy zaznaczyć kwadrat „Fundusz Spójności”.

 

B.3.4.  Nazwa osi priorytetowej:

 

 

 

Instrukcja

W punkcie B.3.4. należy podać numer i nazwę właściwej (jednej) osi priorytetowej/priorytetu POIiŚ:

– I oś priorytetowa „Gospodarka wodno-ściekowa”

–       II oś priorytetowa „Gospodarka odpadami i ochrona powierzchni ziemi”;

–       III oś priorytetowa „Zarządzanie zasobami i przeciwdziałanie zagrożeniom środowiska”.

 

B.4. Opis projektu

B.4.1. Opis projektu (lub etapu projektu):

a) przedstawić opis projektu (lub etapu projektu):

 

 

Instrukcja

W punkcie B.4.1.a wniosku należy każdorazowo w zwięzły i wyczerpujący sposób opisać (językiem niespecjalistycznym) zakres:

  • geograficzny projektu, tj. lokalizację;
  • przedmiotowy projektu (tj. wynikające z projektu zamówienia, prace do wykonania, usługi);
  • należy również wskazać, które elementy przedmiotowego opisu projektu są kwalifikowalne,
    a które niekwalifikowalne;
  • podmiotowy projektu (tj. sposób i struktura zarządzania projektem w fazie jego przygotowania i realizacji [po etapie przygotowania dokumentacji, o ile będzie to możliwe do określenia], ze szczególnym uwzględnieniem informacji, czy i kiedy w oparciu o przygotowaną dokumentację złożony zostanie właściwy wniosek o dofinansowanie [wniosek o infrastrukturalny o charakterze inwestycyjnym], w jaki sposób i w jakim okresie zostanie zapewniona trwałość projektu – vide art. 57 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006).

Pojęcie „trwałości projektu” rozumiane jest jako nie poddanie projektu tzw. znaczącej modyfikacji, tj.:

a)     modyfikacji mającej znaczny wpływ na charakter lub warunki realizacji projektu
lub powodującej uzyskanie nieuzasadnionej korzyści przez przedsiębiorstwo lub podmiot publiczny oraz

b)     wynikającej ze zmiany charakteru własności elementu infrastruktury albo z zaprzestania działalności produkcyjnej.

Poddanie projektu znaczącej modyfikacji oznacza jednoczesne spełnienie co najmniej jednego
z warunków wymienionych w lit. a) i co najmniej jednego z warunków wymienionych w lit. b).

W opisie projektu należy uwzględnić wszystkie rodzaje wydatków, które beneficjent poniósł/ planuje ponieść, a które zgodnie z „Wytycznymi w zakresie kwalifikowania wydatków
w ramach POIiŚ” mogą być uznane za kwalifikowalne pod warunkiem ich wskazania we wniosku o dofinansowanie i w umowie o dofinansowanie oraz pozostałe informacje, które zgodnie
z „Wytycznymi” powinny być wskazane we wniosku o dofinansowanie. Ponadto w przypadku, gdy w ramach danego projektu należy ponieść specyficzne wydatki wykraczające poza kategorie wskazane w „Wytycznych”, wydatki te powinny być opisane w tej części wniosku, gdyż będzie
to warunkiem możliwości uznania kosztów  za kwalifikowalne.

W przypadku, gdy beneficjent upoważnia inny podmiot do ponoszenia wydatków kwalifikowalnych lub planuje uznać za kwalifikowalne wydatki, które zostały już poniesione przez inny podmiot, należy podać podstawowe informacje dotyczące tego podmiotu. Szczegółowe zasady dotyczące warunków, zgodnie z którymi beneficjent może upoważnić inny podmiot
do ponoszenia wydatków kwalifikowanych są opisane w punkcie 5.6 „Wytycznych w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach PO IiŚ”. Stosownie do tego punktu, w przypadku, gdy beneficjent upoważnia inny podmiot do ponoszenia wydatków kwalifikowalnych, do wniosku
o dofinansowanie należy załączyć pisemne upoważnienie dla tego podmiotu do ponoszenia wydatków kwalifikowalnych w imieniu beneficjenta w ramach realizowanego projektu
lub porozumienie zawarte pomiędzy beneficjentem a danym podmiotem, w którym beneficjent upoważnia dany podmiot do ponoszenia wydatków kwalifikowalnych we wskazanym zakresie. Dokumenty te mogą być dołączone do wniosku o dofinansowanie w formie kopii poświadczonych przez beneficjenta za zgodność z oryginałem.

W sytuacji, w której inny niż beneficjent podmiot poniósł część wydatków (które beneficjent planuje zadeklarować jako kwalifikowalne) związanych z realizacją projektu przed podpisaniem umowy o dofinansowanie, a jednocześnie beneficjent nie wskazuje tego podmiotu jako upoważnionego do ponoszenia wydatków kwalifikowalnych, wydatki poniesione przez ten podmiot mogą być uznane za kwalifikowalne pod warunkiem, że beneficjent dołączy do wniosku
o dofinansowanie oświadczenie, w którym potwierdza, że wydatki poniesione przez ten podmiot zostały poniesione zgodnie z zasadami kwalifikowania wydatków i przyjmuje na siebie odpowiedzialność również za prawidłowość poniesienia wydatków przez ten podmiot.

Uwzględniając instrukcję właściwą do punktu A.2 wniosku oraz informacje zawarte
w tiret trzecim niniejszego komentarza, w przypadku, gdy beneficjent wskazuje inny podmiot, który będzie upoważniony do ponoszenia wydatków kwalifikowalnych bądź planuje uznać
za kwalifikowalne wydatki, które zostały już poniesione przez inny podmiot, w tej części wniosku należy podać informacje dotyczące tego podmiotu, o których mowa w punkcie A.2 wniosku
(tj. nazwa, adres, kontakt, tel., telefax/fax, e-mail) oraz tiret 3 powyżej (tj. struktura własności majątku wytworzonego w ramach projektu oraz sposób zapewnienia trwałości projektu). Dodatkowo należy koniecznie opisać strukturę przepływów finansowych pomiędzy beneficjentem a tym podmiotem związanych z realizacją projektu.

Opis projektu nie powinien przekraczać 5 stron znormalizowanego maszynopisu
(5×1800 znaków).

 

b) jeżeli projekt stanowi jeden z etapów kompleksowego projektu, należy przedstawić zakładane
etapy realizacji (wyjaśniając, czy są one technicznie i finansowo niezależne):

 

 

Instrukcja

W przypadku, gdy dany projekt (opisany w punkcie B.4.1.a):

  • nie jest etapem ogólnego/większego projektu, w punkcie B.4.1.b należy wpisać „NIE DOTYCZY”;
  • jest etapem ogólnego/większego projektu, w punkcie B.4.1.b należy podać stosowne informacje (zgodnie z instrukcją poniżej).

Jeżeli dany projekt jest etapem ogólnego/większego projektu, w punkcie B.4.1.b należy syntetycznie opisać inne etapy tego projektu (nie należy jednak umieszczać informacji na temat planowanych etapów realizacji zakresu objętego niniejszym wnioskiem). W opisie należy odnieść się między innymi do kwestii technicznej i finansowej niezależności tych etapów, tj. potwierdzić, że są one samodzielnie funkcjonalne (operacyjne).

 

c) jakie kryteria wykorzystano w celu określenia podziału projektu na etapy?

 

 

Instrukcja

W przypadku, gdy dany projekt:

  • nie jest etapem ogólnego/większego projektu, w punkcie B.4.1.c należy wpisać
    „NIE DOTYCZY”;
  • jest etapem ogólnego/większego projektu, w punkcie B.4.1.c należy podać stosowne informacje (zgodnie z instrukcją poniżej).

W punkcie B.4.1.c należy przedstawić kryteria, jakimi kierowano się przy podziale projektu
na etapy, np.:

  • gotowość techniczno – administracyjna do rozpoczęcia realizacji, tj. brak ważnych dokumentów/decyzji, nieuporządkowane kwestie własnościowe dla wszystkich etapów, brak wiążących rozstrzygnięć w zakresie rozwiązań technicznych dla poszczególnych etapów;
  • wykonalność finansowa, tj. brak możliwości sfinansowania projektu w określonym czasie;
  • wykonalność techniczna, tj. brak technicznych możliwości dla realizacji całego projektu
    w określonym czasie.

W przypadku wniosków dotyczących etapów projektów, które w odniesieniu do jakichkolwiek innych etapów kiedykolwiek uzyskały dofinansowanie z funduszy europejskich lub dla których
o dofinansowanie w ramach innego wniosku, zarówno w ramach POIiŚ, jak i innego programu operacyjnego beneficjent się ubiega, należy przedstawić szczegółowe informacje na temat sposobu rozgraniczenia poszczególnych etapów, wykazując, że nie zachodzi ryzyko podwójnego finansowania (dodatkowo vide punkt F.1.).

 

d) czy prace przygotowawcze będą przeprowadzone w ramach partnerstwa publiczno-
prywatnego (PPP)?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, opisać formę PPP (tj. procedurę wyboru partnera prywatnego, strukturę PPP, uzgodnienia w zakresie własności infrastruktury, uzgodnienia dotyczące podziału ryzyka itd.):

 

 

Instrukcja

W przypadku, gdy realizacja projektu:

  • nie będzie prowadzona w oparciu o strukturę PPP, w punkcie B.4.1.d należy zaznaczyć kwadrat „NIE”;
  • będzie prowadzona w oparciu o strukturę PPP, w punkcie B.4.1.d należy zaznaczyć kwadrat „TAK” i podać stosowne informacje (zgodnie z instrukcją poniżej).

W punkcie B.4.1.d należy opisać formę PPP, w tym podstawę prawną, na jakiej stworzono PPP, proces wyboru partnera prywatnego, strukturę PPP, uzgodnienia dotyczące własności majątku wytworzonego w ramach projektu, uzgodnienia dotyczące podziału ryzyka, stopień, w jakim partnerzy będą włączeni w przygotowanie i realizację projektu oraz w jego kontynuację
po zakończeniu finansowania w ramach POIiŚ.

Należy zwrócić uwagę, że pytanie w punkcie B.4.1.d. dotyczy zarówno formalnych powiązań
z partnerami zaangażowanymi w realizację projektu, jak też powiązań nie wynikających wprost
z niniejszego projektu, ale mogących mieć wpływ na jego realizację.

 

e)  opisać sposób, w jaki projekt przyczynia się do osiągnięcia celów programu operacyjnego (dostarczając wskaźniki ilościowe, o ile to możliwe):

 

 

Instrukcja

W punkcie B.4.1.e. należy przedstawić (w sposób opisowy i, jeżeli możliwe, ilościowy)
wkład projektu w realizację celów Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko.

Dodatkowo w punkcie tym należy wskazać, jaki orientacyjny procent całkowitych
i kwalifikowalnych kosztów projektu stanowią koszty tych elementów projektu, które przyczyniają się bezpośrednio do realizacji celów POIiŚ.

 

C. HARMONOGRAM

C.1.     Harmonogram projektu

Poniżej należy podać harmonogram realizacji projektu.

Jeżeli wniosek dotyczy etapu projektu, należy wyraźnie wskazać w tabeli części projektu, w stosunku do których składany jest niniejszy wniosek o pomoc:

 

Data rozpoczęcia

(A)

dd/mm/rrrr

Data ukończenia

(B)

dd/mm/rrrr

  1. Opracowanie dokumentacji przetargowej

  1. Procedura przetargowa (od ogłoszenia do podpisania umowy z wykonawcą) *

  1. Studium wykonalności

  1. Ocena oddziaływania na środowisko naturalne

  1. Studium projektowe / usługi realizowane w ramach projektu **

* Należy odrębnie wykazać wszystkie (przewidywane) zamówienia.

** W razie konieczności dodać wiersze

 

Instrukcja

W punkcie C.1. należy wypełnić powyższą tabelę (zgodnie z wymaganiami poniżej) oraz dołączyć wykres Gantta, w którym zostaną wyszczególnione główne rodzaje prac w ramach projektu.

Powyższa tabela przedstawia, w uproszczeniu, cykl przygotowania projektu.

Tam, gdzie jest to właściwe i możliwe, poszczególne etapy cyklu projektu powinny zostać podzielone/uszczegółowione wraz z podaniem odrębnych dat rozpoczęcia i zakończenia.

UWAGA! W przypadku etapów „Procedura przetargowa” należy odpowiednio wykazać odrębnie każde planowane/udzielone w ramach projektu zamówienie oraz podać  tryb zamówienia;

 

Jeżeli harmonogram realizacji projektu nie przewiduje któregoś z etapów określonych w tabeli, należy przy tym etapie  wpisać „NIE DOTYCZY”

Poprawnie wypełniona tabela charakteryzuje się również tym, że zawiera konkretne daty rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych etapów projektu (wraz z podaniem dnia, miesiąca i roku). W przypadku trudności/braku możliwości szczegółowego określenia
dat (tj. dni), dopuszcza się również możliwość wskazania miesiąca, rzadziej kwartału.

Wypełniając powyższą tabelę, należy uwzględnić poniższe interpretacje wyszczególnionych etapów:

 

  • etap „Opracowanie dokumentacji przetargowej” – opracowanie pełnej dokumentacji przetargowej dla wszystkich zamówień przewidzianych w ramach projektu;
  • etap „Procedura przetargowa” – procedura wyłaniania wykonawców w oparciu o przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych bądź w innym trybie (w zależności od właściwości). Etap rozpoczyna się w dniu wszczęcia pierwszego postępowania o udzielenie zamówienia,
    a kończy się w dniu rozstrzygnięcia ostatniego postępowania
  • etap „Studium wykonalności”  – dokument przygotowany na potrzeby wnioskowania zgodnie z zakresem wymaganym dla poszczególnych typów projektów realizowanych w ramach priorytetu/działania
  • etap „Ocena oddziaływania na środowisko naturalne” – procedura formalnego postępowania prowadzącego do oceny wpływu realizacji projektu na środowisko naturalne, która rozpoczyna się w dniu złożenia wniosku o wydanie pierwszej w procesie inwestycyjnym decyzji administracyjnej, na etapie której prowadzone jest postępowanie w sprawie OOŚ
    (na przykład decyzja lokalizacyjna, o środowiskowych uwarunkowaniach), natomiast kończy się w dniu wydania (ostatniej z przewidzianych) decyzji o zezwoleniu na inwestycję
  • etap „Studium projektowe / usługi realizowane w ramach projektu” – przygotowanie  pełnej (kompletnej) dokumentacji projektowej na poziomie wykonania projektu budowlanego lub dokumentacji technicznej / dokumentacji lub usługi niezbędnej do złożenia wniosku o której przygotowanie występuję wnioskodawca 

 

Należy zwrócić uwagę, że harmonogram dla poszczególnych etapów może się pokrywać,
np. część dokumentacji projektowej (etap pn. „Studium projektowe”) może zostać sporządzona przez zewnętrznego wykonawcę, wyłonionego w drodze przetargu (etap pn. „Procedura przetargowa”). 

 

D. ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO

D.1.     Konkurencja

Czy projekt korzysta z pomocy państwa?

Tak

   

Nie

 

 

 

Instrukcja

Aby poprawnie wypełnić punkt D.1., należy zastosować następującą sekwencję analizy.

1) Pomoc państwa, o której mowa w punkcie D.1. to pomoc w rozumieniu art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską (TWE), zgodnie z którym „Z zastrzeżeniem innych postanowień przewidzianych w niniejszym Traktacie, wszelka pomoc przyznawana przez Państwo Członkowskie lub przy użyciu zasobów państwowych w jakiejkolwiek formie, która zakłóca lub grozi zakłóceniem konkurencji poprzez sprzyjanie niektórym przedsiębiorstwom lub produkcji niektórych towarów, jest niezgodna ze wspólnym rynkiem w zakresie, w jakim wpływa
na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi”.

2 )W przypadku, gdy:                            

  • wszystkie powyższe przesłanki zostały spełnione, mamy do czynienia z pomocą publiczną
    w rozumieniu art. 87 ust.1 TWE;
  • którakolwiek z powyższych przesłanek nie została spełniona, nie mamy do czynienia z pomocą publiczną w rozumieniu art. 87 ust. 1 TWE.

3) W przypadku, gdy:

  • w projekcie mamy do czynienia z pomocą publiczną w rozumieniu art. 87 ust. 1 TWE,
    w punkcie D.1 należy zaznaczyć kwadrat „TAK” oraz wypełnić poniższą tabelę;
  • w projekcie nie mamy do czynienia z pomocą publiczną w rozumieniu  art. 87 ust. 1 TWE,
    w punkcie D.1. należy zaznaczyć kwadrat „NIE” i pozostawić niewypełnioną poniższą tabelę.

Pomocne w zrozumieniu kwestii związanej z pomocą publiczną, o której mowa w art. 87 ust. 1 TWE i w rezultacie w poprawnym wypełnieniu tej części formularza wniosku będą informacje dostępne na stronie internetowej pod adresem: http://www.uokik.gov.pl/pl/pomoc_publiczna/.

 

Jeżeli tak, proszę podać w poniższej tabeli kwotę pomocy i, w odniesieniu do zatwierdzonej pomocy państwa, jej numer oraz numer identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu. W przypadku pomocy będącej przedmiotem wyłączeń grupowych należy podać odnośny nr rejestracji,
a w przypadku schematu pomocy objętego procedurą notyfikacji – numer programu pomocowego.[5]

Źródła pomocy (lokalne,

regionalne, krajowe,

wspólnotowe)

Kwota

pomocy

w PLN

Numer programu pomocowego/nr identyfikacyjny pomocy podlegającej przepisom
o wyłączeniach grupowych

Numer

identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu

Zatwierdzone schematy pomocy, pomoc państwa zatwierdzona ad hoc lub objęta przepisami o wyłączeniach grupowych:

  • …………………………………….
  • ……………………………………

   
Pomoc państwa w trakcie procedury notyfikacji (programy lub schematy ad hoc):

  • ……………………………………
  • ……………………………………

   
Pomoc państwa, dla której procedura notyfikacji została zawieszona (programy lub schematy ad hoc):

  • ……………………………………
  • ……………………………………

   
Całkowita kwota przyznanej pomocy:

   
Całkowity koszt projektu inwestycyjnego:

   

D.2.     Wpływ wkładu wspólnotowego na realizację projektu

Dla każdej odpowiedzi twierdzącej proszę podać szczegóły:

Czy wkład wspólnotowy:

a) przyspieszy realizację projektu?

Tak

   

Nie

 

b) będzie czynnikiem decydującym w realizacji projektu?

Tak

   

Nie

 

 

 

 

Instrukcja

W punkcie D.2.a) oraz D.2.b) wskazane zostały dwie podstawowe przesłanki, których wystąpienie uzasadnia dofinansowanie realizacji danego projektu, tj.:

  • dofinansowanie przyczyni się do przyspieszenia realizacji projektu;
  • dofinansowanie istotnie przyczyni się do realizacji projektu.

Nie należy utożsamiać powyższych przesłanek, gdyż pierwsza z nich wpływa na harmonogram realizacji projektu (innymi słowy, bez dofinansowania projekt będzie możliwy do zrealizowania, ale w dłuższej perspektywie czasowej), natomiast druga z nich wpływa na możliwość realizacji projektu (innymi słowy, bez dofinansowania mogą powstać trudności w zrealizowaniu projektu
w ogóle).

Dla każdej odpowiedzi twierdzącej (tj. zaznaczenia kwadratu „TAK”) należy podać stosowne uzasadnienie.

 

 

E. PLAN FINANSOWANIA

Kwota stanowiąca przedmiot decyzji i inne informacje finansowe muszą być zgodne z podstawą obliczania poziomu współfinansowania osi priorytetowej (koszt całkowity lub publiczny).
W odróżnieniu od kwalifikowanych wydatków prywatnych wydatki prywatne niekwalifikowane do współfinansowania w ramach osi priorytetowej nie są uwzględniane w kosztach kwalifikowanych.

 

 

E.1.     Podział kosztów

(w PLN)

Całkowite koszty projektu

(A)

Koszty niekwalifikowalne(1)

(B)

Koszty kwalifikowane

(C) = (A) – (B)

  1. Wynagrodzenia za opracowanie planów i projektów

 

 

 

  1. 2.      Suma cząstkowa

 

 

 

  1. VAT(2)

 

 

 

  1. 4.      RAZEM
(3)

 

 

1)     Koszty niekwalifikowalne obejmują (i) wydatki poniesione poza okresem kwalifikowalności; (ii) wydatki niekwalifikowalne na mocy przepisów krajowych (art. 56 ust. 4 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006);
(iii) inne wydatki niezgłoszone do współfinansowania. Termin kwalifikowalnosci wydatków jest tożsamy z datą otrzymania przez Komisję odpowiedniego projektu programu operacyjnego lub z dniam 1 stycznia 2007 r.,
w zależności od tego, która z tych dat będzie wcześniejsza.

2)     Proszę podać powody uznania VAT za koszty kwalifikowane.

3)     Całkowite koszty projektu muszą uwzględniać wszystkie koszty projektu, od etapu planowania do etapu nadzoru oraz muszą uwzględniać VAT, nawet wówczas, gdy VAT nie jest kwalifikowalny.

___________________________________________________________________________________

Punkt E.1. należy uzupełnić w oparciu o wytyczne Ministra Rozwoju Regionalnego
pn. „Wytyczne w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach POIiŚ” (dokument dostępny jest na stronie internetowej MRR pod adresem: www.mrr.gov.pl). Uwaga! W przypadku projektu objętego zasadami pomocy publicznej (tj. w punkcie D.1 zaznaczono kwadrat „TAK”) mogą obowiązywać bardziej restrykcyjne zasady dotyczące kwalifikowalności wydatków niż zasady określone w przywołanych powyżej „Wytycznych”, w szczególności mogą one dotyczyć okresu kwalifikowalności wydatków oraz kategorii wydatków kwalifikowalnych. W takim przypadku
za kwalifikowalne mogą być uznane tylko te wydatki, które spełniają jednocześnie warunki określone w „Wytycznych w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach POIiŚ” i warunki zawarte w dokumencie, na podstawie którego udzielana jest pomoc publiczna, np. program pomocy publicznej.

W punkcie E.1. należy wypełnić powyższą tabelę. Tabela ta ma charakter dwuwymiarowy:

  • z jednej strony, wyszczególnia kategorie wydatków;
  • z drugiej strony, rozbija koszty projektu na koszty kwalifikowalne i niekwalifikowalne.

Wskazane w tabeli poszczególne kategorie wydatków należy interpretować następująco:

  • wiersz 1. pn. „Wynagrodzenia za opracowanie planów i projektów” – są to wydatki, o których mowa w podrozdziale 6.1 „Wytycznych” pn. „Przygotowanie projektu”;
  • wiersz 3. pn. „VAT”- jeżeli beneficjent w punkcie H.1. wskazał VAT jako wydatek kwalifikowalny, należy podać szczegółowe uzasadnienie zawierające podstawę prawną wskazującą na brak możliwości obniżenia VAT należnego o VAT naliczony, zarówno na dzień sporządzania wniosku o dofinansowanie, jak również mając na uwadze planowany sposób wykorzystania w przyszłości majątku wytworzonego w związku z realizacją projektu. Szczegółowe zasady uznawania VAT za wydatek kwalifikowalny są określone w podrozdziale
    6.7 „Wytycznych” pn. „Podatek od towarów i usług (VAT)”. Wartość VAT, która nie została wskazana jako kwalifikowalna powinna zostać wpisana w kolumny B) oraz A) tabeli
    E.1 dotyczących odpowiednio kosztów niekwalifikowalnych i kosztów całkowitych.

W odniesieniu do wydatków, o których mowa w podrozdziale 6.8 „Wytycznych” pn. „Niezbędne opłaty i inne obciążenia”, wszelkie opłaty należy przyporządkować do odpowiedniej kategorii wydatków w punkcie E.1., z którą te opłaty są związane.  

Należy również zwrócić uwagę, że wszystkie kwoty w wierszach 1. – 2. są kwotami netto (bez VAT).

Uwaga! Informacje podane w punkcie E.1. powinny być spójne z informacjami podanymi
w punkcie B.4.1.a (każdy element opisu projektu musi znaleźć odzwierciedlenie w kategoriach wydatków i odwrotnie).

 

E.2.     Całkowite planowane zasoby i planowany wkład z funduszy

E.2.1.  Obliczenie wysokości dofinansowania

Wartość

1. Koszt kwalifikowalny (w PLN) (sekcja E.1.4 lit. C)

2. Stopa luki w finansowaniu, jeśli znajduje zastosowanie (%)

3. Maksymalna kwota wydatków kwalifikowalnych (1)*(2)

4. Maksymalny udział dofinansowania w wydatkach kwalifikowalnych na poziomie projektu (%)

5. Wnioskowana wysokość dofinansowania (w PLN) = (3)*(4)

 

Instrukcja

W punkcie E.2.1. należy wypełnić tabelę, aby wyliczyć maksymalną kwotę dofinansowania
w ramach POIiŚ.

Aby poprawnie wypełnić tabelę w punkcie E.2.1.:

  • w wierszu 1.- należy wstawić kwotę wskazaną w punkcie E.1., wierszu 4., literze C;
  • w wierszu 2.- należy przyjąć 100%
  • w wierszu 3.- należy wstawić kwotę powstałą w wyniku zastosowania następującej formuły – kwota wskazana w punkcie E.2.1., wierszu 1. pomnożona przez odsetek wskazany w punkcie E.2.1., wierszu 2.;
  • w wierszu 4.- należy wstawić właściwą dla działania maksymalną stopę dofinansowania
    w wydatkach kwalifikowalnych na poziomie projektu, o której mowa w punkcie
    23. „Szczegółowego opisu priorytetów POIiŚ” (dokument ten jest dostępny na stronie internetowej pod adresem: http://www.pois.gov.pl/Dokumenty/Strony/Dokumenty.aspx);
  • w wierszu 5.- należy wstawić kwotę powstałą w wyniku zastosowania następującej formuły – kwota wskazana w punkcie E.2.1., wierszu 3. pomnożona przez odsetek wskazany w punkcie E.2.1., wierszu 4. 

 

E.2.2. Źródła współfinansowania

Źródło finansowania całkowitego kosztu inwestycji (w PLN)

W tym dla celów informacyjnych

Całkowity koszt

projektu

[E.1.4.(A)]

Wnioskowana wysokość dofinansowania

[E.2.1.5]

Pozostały

krajowy wkład publiczny (lub równoważny)

Krajowy wkład prywatny

Inne źródła

(określić)

Pożyczki

EBI/EFI

a)=b)+c)+d)+e)

b)

c)

d)

e)

f)

 

 

 

 

 

 

 

Instrukcja

W punkcie E.2.2. należy wypełnić powyższą tabelę dotyczącą źródeł finansowania inwestycji.

Należy zwrócić uwagę, aby:

  • kwota wskazana w kolumnie a) była równa kwocie wskazanej w punkcie E.1., wierszu 4., literze A;
  • kwota wskazana w kolumnie a) była równa sumie kwot wskazanych w kolumnach b), c), d) oraz e) tej tabeli;
    • kwota wskazana w kolumnie b) była równa kwocie wskazanej w punkcie E.2.1, wierszu 5.

Informacje podane w punkcie E.2.2. powinny być spójne z informacjami podanymi w punkcie F.1.3.

Przez źródło krajowe publiczne rozumie się też pożyczkę z NFOŚiGW/WFOŚiGW.

 

F. ZGODNOŚĆ Z POLITYKAMI I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM

W art. 9 ust. 5 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006 określono, że „Operacje finansowane z funduszy są zgodne
z postanowieniami Traktatu i aktów przyjętych na jego podstawie”.

Oprócz elementów określonych powyżej, proszę przedstawić następujące informacje.

F.1.      Inne źródła finansowania wspólnotowego

Instrukcja

Poprawnie wypełniony punkt F.1. charakteryzuje się takim zakresem informacji, aby:

  1. 1.     możliwa była ocena stopnia finansowego zaangażowania Wspólnoty w projekt, który jest rozpatrywany w trzech ujęciach:
  • wąskim – z punktu widzenia tego konkretnego projektu (punkt F.1.1. oraz punkt F.1.3.);
  • szerszym – z punktu widzenia bezpośredniego otoczenia projektu, tj. jego ewentualnych wcześniejszych etapów (punkt F.1.4.);
  • najszerszym – z punktu widzenia pośredniego otoczenia projektu, tj. innych projektów charakteryzujących się komplementarnością w stosunku do danego projektu (punkt F.1.2.);
  1. 2.     możliwe było zidentyfikowanie ewentualnego pokrywania się zakresów i pomocy wspólnotowej oraz zagrożenia wystąpienia podwójnego finansowania (vide „Wytyczne
    w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach POIiŚ”).

 

F.1.1.   Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (budżet TEN-T, LIFE+,
B&D Program Ramowy…)  w odniesieniu do tego projektu?

Tak

 

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

 

Instrukcja

W punkcie F.1.1. należy odpowiedzieć na pytanie, czy dla danego projektu (jego części bądź całości) kiedykolwiek został złożony wniosek (z wyłączeniem niniejszego wniosku) o udzielenie wspólnotowej pomocy.

W przypadku, gdy:

  • taki wniosek nie został złożony, w punkcie F.1.1. należy zaznaczyć kwadrat „NIE”;
  • taki wniosek został złożony, w punkcie F.1.1. należy zaznaczyć kwadrat „TAK” i podać informacje na ten temat, w tym rodzaj instrumentu finansowego, data złożenia wniosku, przedmiot wniosku, wynik rozpatrzenia wniosku przez właściwą instytucję (negatywnie/pozytywnie/oczekuje się na rozpatrzenie), kwota wspólnotowej pomocy (wnioskowanej/przyznanej), etc.

W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej (tj. zaznaczono kwadrat „TAK”), w punkcie F.1.1. należy również odnieść się do możliwości wystąpienia w projekcie podwójnego finansowania.

 

F.1.2.   Czy dany projekt stanowi uzupełnienie innego projektu finansowanego lub który ma być
finansowany w ramach EFRR, EFS, Funduszu Spójności, budżetu TEN-T, innych źródeł
wspólnotowego finansowania?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

 

 

 

Instrukcja

W punkcie F.1.2. należy odpowiedzieć na pytanie, czy dany projekt ma charakter komplementarny w stosunku do innego projektu, który był/jest/planuje (przewiduje) się, że będzie współfinansowany z jakiegokolwiek źródła wspólnotowego.

W przypadku, gdy dany projekt:

  • nie jest komplementarny w stosunku do innego ww. projektu, w punkcie F.1.2. należy zaznaczyć kwadrat „NIE”;
  • jest komplementarny w stosunku do innego ww. projektu, w punkcie F.1.2. należy zaznaczyć kwadrat „TAK” i podać dostępne informacje na temat tego innego projektu, w tym źródło wsparcia wspólnotowego, tytuł i numer (o ile dostępny) tego projektu, status projektu (zrealizowany/realizowany/planowany do realizacji), ramy czasowe (okres realizacji/(planowana) data złożenia wniosku), przedmiot projektu, kwota wspólnotowego wsparcia (przyznana/wnioskowana), etc. 

W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej (tj. zaznaczono kwadrat „TAK”), w punkcie F.1.2. należy również odnieść się do następujących kwestii:

  • komplementarność, tj. obszar wspólnego zainteresowania tych projektów, wspólny cel, etc.;
  • niezależność, tj. finansowa i techniczna samodzielność operacyjna tych projektów;
  • podwójne finansowanie, tj. ewentualne pokrywanie się zakresów tych projektów i w rezultacie zagrożenie wystąpienia podwójnego finansowania.

 

F.1.3.   Czy złożono wniosek o udzielenie pożyczki lub wsparcie kapitału własnego przez EBI/EFI
w odniesieniu do tego projektu?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

 

Instrukcja

W punkcie F.1.3. należy odpowiedzieć na pytanie, czy dla danego projektu został złożony wniosek o wsparcie finansowe (o charakterze zwrotnym w formie pożyczki bądź podniesienia kapitału własnego) ze środków Europejskiego Banku Inwestycyjnego i/lub Europejskiego Funduszu Inwestycyjnego, stanowiącego element wkładu własnego beneficjenta.

W przypadku, gdy taki wniosek:

  • nie został złożony, w punkcie F.1.3. należy zaznaczyć kwadrat „NIE”;
  • został złożony, w punkcie F.1.3. należy zaznaczyć kwadrat „TAK” i podać informacje na ten temat, w tym rodzaj wsparcia i instytucji, data złożenia wniosku, wynik rozpatrzenia wniosku (negatywnie/pozytywnie/oczekuje się na rozpatrzenie), kwota wsparcia (wnioskowana/ przyznana), etc.

Informacje podane w punkcie F.1.3. powinny być spójne z informacjami w punkcie E.2.2.

 

F.1.4.   Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (włącznie z EFRR, EFS,
Funduszem Spójności, EBI/EFI,…) w odniesieniu do wcześniejszego etapu tego projektu
(włączając etapy studium wykonalności i przygotowawcze)?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

 

Instrukcja

W przypadku, gdy w odniesieniu do tego projektu:

  • nie były realizowane wcześniejsze jego etapy, w punkcie F.1.4. należy wpisać
    „NIE DOTYCZY”;
  • były realizowane wcześniejsze jego etapy, w punkcie F.1.4. należy zaznaczyć właściwy kwadrat i podać stosowne informacje (zgodnie z wymaganiami poniżej).

W przypadku, gdy dla wcześniejszego etapu projektu (włącznie ze studiami wykonalności):

  • nie złożono wniosku o udzielenie wsparcia z jakiegokolwiek źródła wspólnotowego,
    w punkcie F.1.4. należy zaznaczyć kwadrat „NIE”;
  • złożono wniosek o udzielenie wsparcia ze źródeł wspólnotowych, w punkcie F.1.4. należy zaznaczyć kwadrat „TAK” i podać informacje na ten temat, w tym rodzaj instrumentu finansowego, data złożenia wniosku dla wcześniejszego etapu, przedmiot wniosku, wynik rozpatrzenia wniosku przez właściwą instytucję (negatywnie/pozytywnie/oczekuje
    się na rozpatrzenie), kwota wspólnotowej pomocy (wnioskowanej/przyznanej), etc.

W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej (tj. zaznaczono kwadrat „TAK”), w punkcie F.1.4. należy również odnieść się do kwestii ewentualnego pokrywania się zakresów etapu wcześniejszego i analizowanego oraz zagrożenia wystąpienia podwójnego finansowania.

W szczególności, informacje podane w punkcie F.1.4. muszą być spójne z informacjami podanymi w punkcie B.4.1.b.

 

 

F.2.      Czy projekt podlega procedurze prawnej w braku zakresie zgodności z prawem
wspólnotowym?

Tak

   

Nie

 

W przypadku odpowiedzi twierdzącej, należy podać szczegóły:

 

 

Instrukcja

W punkcie F.2. należy odpowiedzieć na pytanie, czy projekt podlega procedurze prawnej, o której mowa w przepisach zawartych w artykułach 88, 226 oraz 228 Traktatu Amsterdamskiego.

W przypadku, gdy projekt:

  • nie podlega procedurze, o której mowa powyżej, w punkcie F.2. należy zaznaczyć kwadrat „NIE”;
  • podlega procedurze, o której mowa powyżej, w punkcie F.2. należy zaznaczyć kwadrat „TAK” i podać szczegółowe informacje na ten temat, w tym przedmiot procedury, ewentualne rozstrzygnięcia, etc.

 

F.3. Zamówienia publiczne

Jeżeli zamówienia zostały ogłoszone w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, proszę podać numery identyfikacyjne:

Zamówienie

Data

Nr identyfikacyjny

 

Instrukcja

W przypadku, gdy dla danego projektu w momencie wypełniania formularza wniosku:

  • w Dzienniku Urzędowym UE nie zostało opublikowane ogłoszenie o zamówieniu, w punkcie F.3. należy wpisać „NIE DOTYCZY” i nie wypełniać powyższej tabeli;
  • w Dzienniku Urzędowym UE zostało opublikowane co najmniej jedno ogłoszenie
    o zamówieniu, w punkcie F.3. należy wypełnić powyższą tabelę (zgodnie z wymaganiami poniżej).

Tabelę należy wypełnić odrębnie dla każdego opublikowanego ogłoszenia o zamówieniu, wpisując następujące informacje:

  • kolumna pn. „Zamówienie”- numer, tytuł i rodzaj (roboty/usługi/dostawy) zamówienia;
  • kolumna pn. „Data”- data (dd/mm/rrrr) opublikowania ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym UE;
  • kolumna pn. „Nr identyfikacyjny”- numer ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym UE.

 

G. POŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu dane są dokładne i prawidłowe.

Nazwisko:……………………………………………………………………………………………

Podpis:………………………………………………………………………………………………

Organ:………………………………………………………………………………………………

Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………….

Pieczęć:

 

Instrukcja

Część (Beneficjent) należy wypełnić zgodnie z wymienionymi punktami – wniosek winien być podpisany przez upoważnioną osobę oraz opatrzony pieczęcią wnioskodawcy.

 



[1] Załącznik II do rozporządzenia Komisji (WE) nr 1828/2006, o ile nie wskazano inaczej.

[2] Jeżeli projekt dotyczy więcej niż jednego rodzaju działalności gospodarczej, należy wskazać wiele właściwych kodów. W takim przypadku łączny procentowy udział każdego właściwego kodu powinien stanowić wartość nieprzekraczającą 100 %.

[3] NACE-Rev.2, 4-cyfrowy kod, rozporządzenie (WE) nr 1893/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 393 z 30.12.2006). Rozporządzenie dostępne jest pod adresem: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=en&lng1=en,pl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=438361:cs&page=1&hwords=.

[4] Kody NUTS zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 1059/2003 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 154
z 21.6.2003), zmienione przez rozporządzenie (WE) nr 1888/2005 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 309
z 25.11.2005) oraz przez rozporządzenie Komisji (WE) nr 105/2007 (Dz. U. L 39 z 10.2.2007). Rozporządzenia dostępne są na stronie: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2003:154:0001:0041:EN:PDF, http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2005:309:0001:0008:PL:PDF oraz http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2007:039:0001:0037:PL:PDF. Należy wskazać najbardziej szczegółowe i odpowiednie kody. Jeżeli projekt dotyczy wielu poszczególnych poziomów obszaru NUTS/LAU 2, należy rozważyć wprowadzenie kodów NUTS/LAU 1 lub wyższych.

 

[5] Złożenie takiego wniosku nie zastępuje powiadomienia Komisji zgodnie z art. 88 ust. 3 Traktatu. Przyjęcie przez Komisję pozytywnej decyzji w sprawie dużego projektu na mocy rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 nie jest równoznaczne z zatwierdzeniem pomocy państwa.

Formularz wniosku o dofinansowanie – dotyczy projektów z zakresu przygotowania dokumentacji

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

(przygotowanie dokumentacji)

 

PROGRAM OPERACYJNY

INFRASTRUKTURA I ŚRODOWISKO

 

PRIORYTET: numer i nazwa

DZIAŁANIE: numer i nazwa

 

Tytuł projektu

 

 

SPIS TREŚCI

 

A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE

B. INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU

C. HARMONOGRAM

D. ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO

E. PLAN FINANSOWANIA

F. ZGODNOŚĆ Z POLITYKAMI I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM

G. POŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

 

ZAŁĄCZNIKI

[należy wymienić wszystkie załączniki]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1.       DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE

A.1.     Instytucja odpowiedzialna za wniosek (Instytucja Wdrażająca)

A.1.1.  Nazwa:                        

A.1.2.  Adres:                                     

A.1.3.  Kontakt:                    

A.1.4.  Tel.:                           

A.1.5.  Teleks/Faks:
A.1.6.  E-mail:

 

A.2.     Organ odpowiedzialny za realizację projektu (Beneficjent)

A.2.1.  Nazwa:

A.2.2.  Adres:                        

A.2.3.  Kontakt:                    

A.2.4.  Tel.:                           

A.2.5.  Teleks/Faks:  

A.2.6.  E-mail:
A.2.7.  Osoba do kontaktów roboczych:

 

  1. INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU

B.1.1. Tytuł projektu/faza projektu:

 

B.2.     Kategoryzacja działań związanych z projektem[1]

B.2.1.  Kod klasyfikacji wg kryterium priorytetowego obszaru tematycznego:

            Kod:                           Wartość procentowa:                                               

           Kod:                           Wartość procentowa:

B.2.2. Kod klasyfikacji wg kryterium formy finansowania:           

           Kod:

B.2.3. Kod wymiaru terytorialnego:                        

          Kod:

B.2.4. Kod wymiaru rodzaju działalności gospodarczej:[2]

          Kod:                          Wartość procentowa:                                                                          

          Kod:                         Wartość procentowa:

B.2.4.1. Kod NACE:[3]

             Kod:

B.2.5. Kod klasyfikacji wg kryterium lokalizacji (NUTS/LAU):[4]                                             

                Kod:

 B.3.    Zgodność i spójność z programem operacyjnym

 

B.3.1.  Nazwa powiązanego programu operacyjnego:

 

 

B.3.2.  Wspólny kod identyfikacyjny programu operacyjnego:

 

 

B.3.3.  Fundusz:

EFRR

 

Fundusz Spójności

 

 

B.3.4.  Nazwa osi priorytetowej:

 

 

 

 

B.4. Opis projektu

B.4.1. Opis projektu (lub etapu projektu):

a) przedstawić opis projektu (lub etapu projektu):

 

 

 

b) jeżeli projekt stanowi jeden z etapów kompleksowego projektu, należy przedstawić zakładane
etapy realizacji (wyjaśniając, czy są one technicznie i finansowo niezależne):

 

 

 

c) jakie kryteria wykorzystano w celu określenia podziału projektu na etapy?

 

 

 

d) czy prace przygotowawcze będą przeprowadzone w ramach partnerstwa publiczno-
prywatnego (PPP)?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, opisać formę PPP (tj. procedurę wyboru partnera prywatnego, strukturę PPP, uzgodnienia w zakresie własności infrastruktury, uzgodnienia dotyczące podziału ryzyka itd.):

 

 

e)  opisać sposób, w jaki projekt przyczynia się do osiągnięcia celów programu operacyjnego (dostarczając wskaźniki ilościowe, o ile to możliwe):

 

 

C. HARMONOGRAM

C.1.     Harmonogram projektu

Poniżej należy podać harmonogram realizacji projektu.

Jeżeli wniosek dotyczy etapu projektu, należy wyraźnie wskazać w tabeli części projektu, w stosunku do których składany jest niniejszy wniosek o pomoc:

 

Data rozpoczęcia

(A)

dd/mm/rrrr

Data ukończenia

(B)

dd/mm/rrrr

  1. Opracowanie dokumentacji przetargowej

  1. Procedura przetargowa (od ogłoszenia do podpisania umowy z wykonawcą) *

  1. Studium wykonalności

  1. Ocena oddziaływania na środowisko naturalne

  1. Studium projektowe / usługi realizowane w ramach projektu **

* Należy odrębnie wykazać wszystkie (przewidywane) zamówienia.

** W razie konieczności dodać wiersze

 

 

 

 

D. ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO

 

D.1.     Konkurencja

Czy projekt korzysta z pomocy państwa?

Tak

   

Nie

 

 

Jeżeli tak, proszę podać w poniższej tabeli kwotę pomocy i, w odniesieniu do zatwierdzonej pomocy państwa, jej numer oraz numer identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu. W przypadku pomocy będącej przedmiotem wyłączeń grupowych należy podać odnośny nr rejestracji,
a w przypadku schematu pomocy objętego procedurą notyfikacji – numer programu pomocowego.[5]

Źródła pomocy (lokalne,

regionalne, krajowe,

wspólnotowe)

Kwota

pomocy

w PLN

Numer programu pomocowego/nr identyfikacyjny pomocy podlegającej przepisom
o wyłączeniach grupowych

Numer

identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu

Zatwierdzone schematy pomocy, pomoc państwa zatwierdzona ad hoc lub objęta przepisami o wyłączeniach grupowych:

  • …………………………………….
  • ……………………………………

   
Pomoc państwa w trakcie procedury notyfikacji (programy lub schematy ad hoc):

  • ……………………………………
  • ……………………………………

   
Pomoc państwa, dla której procedura notyfikacji została zawieszona (programy lub schematy ad hoc):

  • ……………………………………
  • ……………………………………

   
Całkowita kwota przyznanej pomocy:

   
Całkowity koszt projektu inwestycyjnego:

   

 

D.2.     Wpływ wkładu wspólnotowego na realizację projektu

Dla każdej odpowiedzi twierdzącej proszę podać szczegóły:

Czy wkład wspólnotowy:

a) przyspieszy realizację projektu?

Tak

   

Nie

 

b) będzie czynnikiem decydującym w realizacji projektu?

Tak

   

Nie

 

 

 

 

 

E. PLAN FINANSOWANIA

Kwota stanowiąca przedmiot decyzji i inne informacje finansowe muszą być zgodne z podstawą obliczania poziomu współfinansowania osi priorytetowej (koszt całkowity lub publiczny).
W odróżnieniu od kwalifikowanych wydatków prywatnych wydatki prywatne niekwalifikowane do współfinansowania w ramach osi priorytetowej nie są uwzględniane w kosztach kwalifikowanych.

 

E.1.     Podział kosztów

(w PLN)

Całkowite koszty projektu

(A)

Koszty niekwalifikowalne(1)

(B)

Koszty kwalifikowane

(C) = (A) – (B)

  1. Wynagrodzenia za opracowanie planów i projektów

 

 

 

  1. 2.      Suma cząstkowa

 

 

 

  1. VAT(2)

 

 

 

  1. 4.      RAZEM
(3)

 

 

1)     Koszty niekwalifikowalne obejmują (i) wydatki poniesione poza okresem kwalifikowalności; (ii) wydatki niekwalifikowalne na mocy przepisów krajowych (art. 56 ust. 4 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006);
(iii) inne wydatki niezgłoszone do współfinansowania. Termin kwalifikowalnosci wydatków jest tożsamy z datą otrzymania przez Komisję odpowiedniego projektu programu operacyjnego lub z dniam 1 stycznia 2007 r.,
w zależności od tego, która z tych dat będzie wcześniejsza.

2)     Proszę podać powody uznania VAT za koszty kwalifikowane.

3)     Całkowite koszty projektu muszą uwzględniać wszystkie koszty projektu, od etapu planowania do etapu nadzoru oraz muszą uwzględniać VAT, nawet wówczas, gdy VAT nie jest kwalifikowalny.

___________________________________________________________________________________

 

E.2.     Całkowite planowane zasoby i planowany wkład z funduszy

E.2.1.  Obliczenie wysokości dofinansowania

Wartość

1. Koszt kwalifikowalny (w PLN) (sekcja E.1.4 lit. C)

2. Stopa luki w finansowaniu, jeśli znajduje zastosowanie (%)

3. Maksymalna kwota wydatków kwalifikowalnych (1)*(2)

4. Maksymalny udział dofinansowania w wydatkach kwalifikowalnych na poziomie projektu (%)

5. Wnioskowana wysokość dofinansowania (w PLN) = (3)*(4)

 

 

E.2.2. Źródła współfinansowania

Źródło finansowania całkowitego kosztu inwestycji (w PLN)

W tym dla celów informacyjnych

Całkowity koszt

projektu

[E.1.4.(A)]

Wnioskowana wysokość dofinansowania

[E.2.1.5]

Pozostały

krajowy wkład publiczny (lub równoważny)

Krajowy wkład prywatny

Inne źródła

(określić)

Pożyczki

EBI/EFI

a)=b)+c)+d)+e)

b)

c)

d)

e)

f)

 

 

 

 

 

 

 

 

F. ZGODNOŚĆ Z POLITYKAMI I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM

W art. 9 ust. 5 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006 określono, że „Operacje finansowane z funduszy są zgodne
z postanowieniami Traktatu i aktów przyjętych na jego podstawie”.

Oprócz elementów określonych powyżej, proszę przedstawić następujące informacje.

F.1.      Inne źródła finansowania wspólnotowego

 

F.1.1.   Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (budżet TEN-T, LIFE+,
B&D Program Ramowy…)  w odniesieniu do tego projektu?

Tak

 

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

 

 

F.1.2.   Czy dany projekt stanowi uzupełnienie innego projektu finansowanego lub który ma być
finansowany w ramach EFRR, EFS, Funduszu Spójności, budżetu TEN-T, innych źródeł
wspólnotowego finansowania?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

 

 

F.1.3.   Czy złożono wniosek o udzielenie pożyczki lub wsparcie kapitału własnego przez EBI/EFI
w odniesieniu do tego projektu?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

 

F.1.4.   Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (włącznie z EFRR, EFS,
Funduszem Spójności, EBI/EFI,…) w odniesieniu do wcześniejszego etapu tego projektu
(włączając etapy studium wykonalności i przygotowawcze)?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

 

F.2.      Czy projekt podlega procedurze prawnej w braku zakresie zgodności z prawem
wspólnotowym?

Tak

   

Nie

 

W przypadku odpowiedzi twierdzącej, należy podać szczegóły:

 

 

F.3. Zamówienia publiczne

Jeżeli zamówienia zostały ogłoszone w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, proszę podać numery identyfikacyjne:

Zamówienie

Data

Nr identyfikacyjny

 

G. POŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu dane są dokładne i prawidłowe.

Nazwisko:……………………………………………………………………………………………

Podpis:………………………………………………………………………………………………

Organ:………………………………………………………………………………………………

Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………….

Pieczęć:

 

 



[1] Załącznik II do rozporządzenia Komisji (WE) nr 1828/2006, o ile nie wskazano inaczej.

[2] Jeżeli projekt dotyczy więcej niż jednego rodzaju działalności gospodarczej, należy wskazać wiele właściwych kodów. W takim przypadku łączny procentowy udział każdego właściwego kodu powinien stanowić wartość nieprzekraczającą 100 %.

[3] NACE-Rev.2, 4-cyfrowy kod, rozporządzenie (WE) nr 1893/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 393 z 30.12.2006). Rozporządzenie dostępne jest pod adresem: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=en&lng1=en,pl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=438361:cs&page=1&hwords=.

[4] Kody NUTS zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 1059/2003 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 154
z 21.6.2003), zmienione przez rozporządzenie (WE) nr 1888/2005 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 309
z 25.11.2005) oraz przez rozporządzenie Komisji (WE) nr 105/2007 (Dz. U. L 39 z 10.2.2007). Rozporządzenia dostępne są na stronie: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2003:154:0001:0041:EN:PDF, http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2005:309:0001:0008:PL:PDF oraz http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2007:039:0001:0037:PL:PDF. Należy wskazać najbardziej szczegółowe i odpowiednie kody. Jeżeli projekt dotyczy wielu poszczególnych poziomów obszaru NUTS/LAU 2, należy rozważyć wprowadzenie kodów NUTS/LAU 1 lub wyższych.

 

[5] Złożenie takiego wniosku nie zastępuje powiadomienia Komisji zgodnie z art. 88 ust. 3 Traktatu. Przyjęcie przez Komisję pozytywnej decyzji w sprawie dużego projektu na mocy rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 nie jest równoznaczne z zatwierdzeniem pomocy państwa.

Formularz wniosku o dofinansowanie – dotyczy V priorytetu

 

 

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

 

 

PROGRAM OPERACYJNY

INFRASTRUKTURA I ŚRODOWISKO

 

PRIORYTET V

Ochrona przyrody i kształtowanie postaw ekologicznych

 

DZIAŁANIE: numer i nazwa

KONKURS: numer i nazwa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1.       DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE

A.1.     Instytucja odpowiedzialna za wniosek (Instytucja Wdrażająca))

A.1.1.  Nazwa: Centrum Koordynacji Projektów Środowiskowych           

A.1.2.  Adres:             ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. nr 3, 02-362 Warszawa

A.1.3.  Tel.: 022-356-18-16                         

A.1.4.  Teleks/Faks: 022-356-18-17
A.1.5.  E-mail: 5priorytet@ckps.pl

 

A.2.     Organ odpowiedzialny za realizację projektu (beneficjent)

A.2.1.  Nazwa:

A.2.2.  Adres:                        

A.2.3.  Osoba reprezentująca:                     

A.2.4.  Tel.:                           

A.2.5.  Teleks/Faks:  

A.2.6.  E-mail:
A.2.7.  Osoba do kontaktów roboczych:
  1. INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU

B.1. Tytuł projektu:

 

B.2.     Kategoryzacja działań związanych z projektem

B.2.1.  Kod klasyfikacji wg kryterium priorytetowego obszaru tematycznego:

            Kod: 51                       Wartość procentowa: 100%                        

B.2.2. Kod klasyfikacji wg kryterium formy finansowania:           

           Kod: 01 pomoc bezzwrotna

 

B.3.     Wnioskowane dofinansowanie

B.3.1.  Całkowita wartość projektu (w PLN):

B.3.2.  Całkowite koszty kwalifikowalne (w PLN):

B.3.3.  Wnioskowana wartość dotacji (w PLN):

 

 

B.4.     Okres realizacji projektu

B.4.1.              Planowana data rozpoczęcia projektu:

B.4.2.  Planowana data zakończenia projektu:


 

C. OCENA WPŁYWU ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO

C.1.  W jaki sposób projekt:

a) przyczynia się do osiągnięcia trwałości środowiska naturalnego (europejska polityka
w dziedzinie zmian klimatycznych, powstrzymanie utraty różnorodności biologicznej itd.)?

b) przestrzega zasad dotyczących działań zapobiegawczych oraz gwarantuje, że szkoda
środowiskowa powinna być usunięta u źródła?

c) przestrzega zasady „zanieczyszczający płaci”?

 

C.2.     Konsultacje z organami ds. ochrony środowiska

Czy przeprowadzono konsultacje z organami ds. ochrony środowiska, których dany projekt może wymagać, z uwagi na ich konkretne kompetencje?

Tak

 

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać nazwy i adresy oraz wyjaśnić zakres obowiązków organu:

 

Jeżeli nie, proszę podać powody:

 

C.3.     Ocena wpływu na środowisko naturalne

C.3.1. Zezwolenie na inwestycję[1]

C.3.1.1. Czy wydano już zezwolenie na realizację tego projektu?

Tak

   

Nie

 

C.3.1.2. Jeżeli tak, proszę podać datę:

dd/mm/rrrr

C.3.1.3. Jeżeli nie, proszę podać datę złożenia oficjalnego wniosku o zezwolenie na inwestycję:

dd/mm/rrrr

C.3.1.4. Kiedy spodziewane jest wydanie ostatecznej decyzji?

dd/mm/rrrr

C.3.1.5. Określić właściwe władze, które wydały lub wydadzą zezwolenie na inwestycję:

 

C.3.2. Stosowanie dyrektywy Rady 85/337/EWG w sprawie oceny wpływu na środowisko
naturalne[2]

C.3.2.1. Czy projekt jest rodzajem przedsięwzięcia objętym:

� załącznikiem I do dyrektywy (proszę przejść do pytania C 3.2.2)?

� załącznikiem II do dyrektywy (proszę przejść do pytania C 3.2.3)?

� żadnym z powyższych załączników (proszę przejść do pytania C 3.3)?

C.3.2.2. Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem I do dyrektywy, proszę załączyć następujące
dokumenty:

a)  informacje, o których mowa w art. 9 ust.1 dyrektywy;

b) streszczenie w języku nietechnicznym[3] informacji zawartych w raporcie o oddziaływaniu
na środowisko, sporządzonym na potrzeby tego projektu;

c) informacje na temat konsultacji przeprowadzonych z organami ds. ochrony środowiska,
zainteresowanymi stronami i, w stosownych przypadkach, z państwami członkowskimi.

C.3.2.3. Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem II do dyrektywy, czy przeprowadzono ocenę
wpływu na środowisko naturalne?

� Tak (w takim przypadku proszę załączyć niezbędne dokumenty wskazane
w pkt C.3.2.2.).

� Nie (w takim przypadku proszę wyjaśnić powody i podać dane dotyczące
progów, kryteria lub określić badania przeprowadzone oddzielnie dla każdego
przypadku, które doprowadziły do wniosku, że dany projekt nie ma znaczącego
wpływu na środowisko):

 

C.3.3. Stosowanie dyrektywy 2001/42/WE w sprawie strategicznej oceny środowiska[4]

C.3.3.1. Czy projekt wynika z planu lub programu objętego zakresem wymienionej dyrektywy?

� Nie (w takim przypadku proszę podać krótkie wyjaśnienie):

 

� Tak (w takim przypadku proszę podać, w celu dokonania oceny, czy
uwzględniono szerszy, potencjalny, skumulowany wpływ projektu, link
internetowy do nietechnicznego podsumowania[5] sprawozdania dotyczącego
ochrony środowiska sporządzonego na potrzeby planu lub programu lub
dostarczyć kopię elektroniczną tego sprawozdania).

C.4.     Ocena oddziaływania na obszary Natura 2000

C.4.1. Czy projekt może wywierać istotne negatywne oddziaływanie na obszary objęte lub które
mają być objęte siecią Natura 2000?

� Tak, w takim przypadku

1) należy przedstawić podsumowanie wniosków wynikających
z odpowiedniej oceny przeprowadzonej zgodnie z art. 6 ust. 3
dyrektywy 92/43/EWG[6]

 

2) jeżeli podjęcie środków kompensujących uznano za konieczne zgodnie
z art. 6 ust. 4, proszę dostarczyć kopię formularza „Informacje na temat
projektów, które mogą wywierać istotny negatywny wpływ na obszary
Natura 2000, zgłoszone Komisji (DG ds. Środowiska) na mocy
dyrektywy 92/43/EWG [7]

� Nie, w takim przypadku proszę załączyć wypełnioną przez właściwą instytucję
deklarację z załącznika I.

C.5.     Dodatkowe integracyjne środki w zakresie ochrony środowiska

Czy w projekcie przewidziano, oprócz oceny oddziaływania na środowisko naturalne, jakiekolwiek dodatkowe działania uwzględniające aspekt ochrony środowiska (np. audyt środowiskowy, zarządzanie środowiskiem, innego rodzaju instrument monitorowania środowiskowego)?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły:

 

C.6.     Koszt rozwiązań na rzecz zmniejszenia negatywnego oddziaływania na środowisko

Jeżeli są one zawarte w kosztach całkowitych, proszę oszacować udział kosztów środków podjętych w celu zmniejszenia i/lub skompensowania negatywnego wpływu na środowisko naturalne

%

 

 

 

D. ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO

D.1.     Konkurencja

Czy projekt korzysta z pomocy państwa?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać w poniższej tabeli kwotę pomocy i, w odniesieniu do zatwierdzonej pomocy państwa, jej numer oraz numer identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu. W przypadku pomocy będącej przedmiotem wyłączeń grupowych należy podać odnośny nr rejestracji,
a w przypadku schematu pomocy objętego procedurą notyfikacji – numer programu pomocowego.[8]

Źródła pomocy (lokalne,

regionalne, krajowe,

wspólnotowe)

Kwota

pomocy

w PLN

Numer programu pomocowego/nr identyfikacyjny pomocy podlegającej przepisom
o wyłączeniach grupowych

Numer

identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu

Zatwierdzone schematy pomocy, pomoc państwa zatwierdzona ad hoc lub objęta przepisami o wyłączeniach grupowych:

  • …………………………………….
  • ……………………………………

   
Pomoc państwa w trakcie procedury notyfikacji (programy lub schematy ad hoc):

  • ……………………………………
  • ……………………………………

   
Pomoc państwa, dla której procedura notyfikacji została zawieszona (programy lub schematy ad hoc):

  • ……………………………………
  • ……………………………………

   
Całkowita kwota przyznanej pomocy:

   
Całkowity koszt projektu inwestycyjnego:

   

 

D.2.     Wpływ wkładu wspólnotowego na realizację projektu

Dla każdej odpowiedzi twierdzącej proszę podać szczegóły:

Czy wkład wspólnotowy:

a) przyspieszy realizację projektu?

Tak

   

Nie

 

b) będzie czynnikiem decydującym w realizacji projektu?

Tak

   

Nie

 

 

 

 

 

E. ZGODNOŚĆ Z POLITYKAMI I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM

W art. 9 ust. 5 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006 określono, że „Operacje finansowane z funduszy są zgodne z postanowieniami Traktatu i aktów przyjętych na jego podstawie”. Oprócz elementów określonych powyżej, proszę przedstawić następujące informacje.

E.1.     Inne źródła finansowania wspólnotowego

E.1.1.  Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (włącznie z EFRR, EFS,
Funduszem Spójności, budżetem TEN-T, LIFE+…) w odniesieniu do tego projektu?

Tak

 

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

E.1.2. Czy dany projekt stanowi uzupełnienie innego projektu finansowanego lub który ma być
finansowany w ramach EFRR, EFS, Funduszu Spójności, budżetu TEN-T, innych źródeł
wspólnotowego finansowania?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

E.1.3.  Czy złożono wniosek o udzielenie pożyczki lub wsparcie kapitału własnego przez EBI/EFI
w odniesieniu do tego projektu?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

E.1.4.  Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (włącznie z EFRR, EFS,
Funduszem Spójności, EBI/EFI,…) w odniesieniu do wcześniejszego etapu tego projektu
(włączając etapy studium wykonalności i przygotowawcze)?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

E.2.     Czy projekt podlega procedurze prawnej w zakresie zgodności z prawem
wspólnotowym?

Tak

   

Nie

 

W przypadku odpowiedzi twierdzącej, należy podać szczegóły:

 

 

 

F. POŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu dane są dokładne i prawidłowe.

Nazwisko:……………………………………………………………………………………………

Podpis:………………………………………………………………………………………………

Podmiot:……………………………………………………………………………………………

Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………….

Pieczęć:



[1] „Zezwolenie na inwestycję” oznacza decyzję właściwego(-ych) organu(-ów), na podstawie której wykonawca otrzymuje prawo do realizacji projektu.

[2] Dyrektywa w sprawie oceny skutków wywieranych przez niektóre przedsięwzięcia publiczne i prywatne
na środowisko naturalne („dyrektywa w sprawie oceny wpływu na środowisko”) (Dz. U. L 175 z 5.7.1985, s. 40), ostatnio zmieniona dyrektywą 2003/35/WE (Dz. U. L 156 z 25.6.2003, s. 17).

 

[3] Opracowane zgodnie z art. 5 ust. 3 dyrektywy 85/337/EWG ze zmianami.

 

[4] Dyrektywa 2001/42/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 czerwca 2001 r. w sprawie oceny wpływu niektórych planów i programów na środowisko (Dz. U. L 197 z 21.7.2001, s. 30).

 

[5] Opracowanego zgodnie z załącznikiem I lit. J) do dyrektywy 2001/42/WE.

[6] Dz. U. L 206 z 22.7.1992, s. 7.

[7] Dokument 99/7 rev. 2 przyjęty przez Komitet ds. Siedlisk Naturalnych (w którego skład wchodzą przedstawiciele państw członkowskich i ustanowiony na mocy dyrektywy 92/43/EWG) na posiedzeniu w dniu 4 października 1999 r.

[8] Złożenie takiego wniosku nie zastępuje powiadomienia Komisji zgodnie z art. 88 ust. 3 Traktatu. Przyjęcie przez Komisję pozytywnej decyzji w sprawie dużego projektu na mocy rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 nie jest równoznaczne z zatwierdzeniem pomocy państwa.

Formularz wniosku o dofinansowanie – dotyczy inwestycji produkcyjnej

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

(inwestycje produkcyjne)

 

 

PROGRAM OPERACYJNY

INFRASTRUKTURA I ŚRODOWISKO

 

 

 

PRIORYTET: numer i nazwa

DZIAŁANIE: numer i nazwa

 

 

 

 

Tytuł projektu

 

 

 

 

SPIS TREŚCI

A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE

B. INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU

C. WYNIKI STUDIUM WYKONALNOŚCI

D. HARMONOGRAM

E. ANALIZA KOSZTÓW I KORZYŚCI

F. OCENA WPŁYWU ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO

G. ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO

H. PLAN FINANSOWANIA

I. SPÓJNOŚĆ Z POLITYKĄ I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM

J. POTWIERDZENIE RZETELNOŚCI DANYCH

ZAŁĄCZNIKI

[Wymienić wszystkie załączniki]

 

 

 

 

 

  1. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE

A.1. Instytucja odpowiedzialna za wniosek (tj. instytucja zarządzająca lub instytucja
pośrednicząca)

A.1.1.  Nazwa:                         

A.1.2.  Adres:                                     

A.1.3.  Kontakt:                    

A.1.4.  Tel.:                             

A.1.5.  Teleks/Faks:
A.1.6.  E-mail:

A.2.     Organ odpowiedzialny za realizację projektu (beneficjent)

A.2.1.  Nazwa:

A.2.2.  Adres:                                   

A.2.3.  Kontakt:                    

A.2.4.  Tel.:                           

A.2.5.  Teleks/Faks:              

A.2.6.  E-mail:

A.2.7.  Osoba do kontaktów roboczych:

  1. INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU

B.1.     Opis projektu

B.1.1.  Nazwa projektu/etap projektu:

B.1.2. Nazwa przedsiębiorstwa:

B.1.3. Czy przedsiębiorstwo spełnia kryteria MŚP[1]?

Tak

Nie

B.1.4.  Obroty:                                                                      (wartość w milionach PLN)

B.1.5.  Łączna liczba pracowników:                                                 (liczba)

B.1.6.  Struktura grupy:

Czy 25 % lub więcej kapitału lub praw głosu w przedsiębiorstwie należy do jednego przedsiębiorstwa lub grupy przedsiębiorstw nieobjętych definicją MŚP?

 

Tak

   

Nie

 

Wskazać nazwę i opisać strukturę grupy:

B.2. Kategoryzacja działań związanych z projektem[2]

B.2.1.  Kod klasyfikacji wg kryterium priorytetowego obszaru tematycznego[3]    

Kod:                               Wartość procentowa:                               

           Kod:                               Wartość procentowa:

B.2.2. Kod klasyfikacji wg kryterium formy finansowania:           

          Kod:

B.2.3. Kod klasyfikacji wg kryterium obszaru:                               

          Kod:

B.2.4. Kod wymiaru rodzaju działalności gospodarczej:

          Kod:                               Wartość procentowa:                                 

          Kod:                               Wartość procentowa:

B.2.4.1. Kod NACE[4]

          Kod:

B.2.4.2. Rodzaj inwestycji:[5]

          Kod:

B.2.4.3. Przedmiotowy produkt:[6]

          Kod:

B.2.5. Kod wymiaru lokalizacji (NUTS/LAU):[7]                  

          Kod:

B.3. Zgodność i spójność z programem operacyjnym

B.3.1. Nazwa powiązanego programu operacyjnego

 

B.3.2. Wspólny kod identyfikacyjny (CCI) programu operacyjnego

 

B.3.3. Fundusz

EFRR

 

Fundusz Spójności

 

B.3.4. Nazwa osi priorytetowej

 

B.4. Opis projektu

B.4.1. Opis projektu (lub etapu projektu)

a) przedstawić opis projektu (lub etapu projektu):

 

b) jeżeli projekt stanowi jeden z etapów realizacji kompleksowego projektu, należy przedstawić
zakładane etapy realizacji (wyjaśniając, czy są one technicznie i finansowo niezależne):

 

c) jakie kryteria wykorzystano w celu określenia podziału projektu na etapy?:

 

B.4.2.  Opis techniczny inwestycji produkcyjnej

Proszę podać pełny opis dotyczący:

a) wykonywanych prac, wyszczególniając ich główne cechy charakterystyczne i części składowe
(w stosownych przypadkach należy wykorzystać wskaźniki ilościowe):

 

b) zakładu, głównych rodzajów działalności gospodarczej i podstawowych elementów struktury
finansowej przedsiębiorstwa:

 

c) celów inwestycji i głównych aspektów związanych z nową budową, rozszerzeniem,
konwersją/modernizacją, zmianą lokalizacji, utworzeniem w wyniku przejęcia, które dotyczą
danej inwestycji:

 

d) opisać technologię produkcji i wyposażenie:

 

e) opisać produkty:

 

 

B.5. Cele projektu

B.5.1. Istniejąca infrastruktura i wpływ projektu:

Wskazać, w jakiej mierze region(-y) jest(są) obecnie wyposażony(-e) w rodzaj przedsiębiorstw lub działalności produkcyjnych objętych niniejszym wnioskiem. Wskazać przewidywany wkład projektu:

 

B.5.2. Wkład w realizację programu operacyjnego:

Wskazać, w jaki sposób projekt przyczynia się do osiągnięcia celów programu operacyjnego (dostarczając wskaźniki ilościowe, o ile to możliwe):

 

 

C. WYNIKI STUDIUM WYKONALNOŚCI

C.1. Przedstawić podsumowanie głównych wniosków wynikających z przeprowadzonego
studium wykonalności (lub biznes planu):

 

C.1.1. Analiza popytu

C.1.1.1. Opisać rynki docelowe, dokonując w stosownych przypadkach podziału na państwa
członkowskie i, osobno, na kraje trzecie rozpatrywane w ujęciu całościowym:

 

C.1.1.2. Przedstawić podsumowanie analizy popytu włącznie ze stopą wzrostu popytu, dokonując,
w stosownych przypadkach, podziału na państwa członkowskie i, osobno, na kraje trzecie
rozpatrywane w ujęciu całościowym:

 

C.1.2. Uwagi dotyczące mocy produkcyjnych

C.1.2.1. Moce produkcyjne firmy przed realizacją inwestycji (w jednostkach na rok):

C.1.2.2. Data odniesienia:

C.1.2.3. Moce produkcyjne po realizacji inwestycji (w jednostkach na rok):

C.1.2.4. Oszacować stopę wykorzystania mocy produkcyjnych:

 

D. HARMONOGRAM

D.1. Harmonogram projektu

Poniżej należy podać harmonogram realizacji całego projektu.

Jeżeli wniosek dotyczy etapu projektu, należy wyraźnie wskazać w tabeli części projektu, w stosunku do których składany jest niniejszy wniosek o dofinansowanie:

 

Data rozpoczęcia

(A)

dd/mm/rrrr

Data ukończenia

(B)

dd/mm/rrrr

  1. Studium wykonalności/plan operacyjny

  1. Analiza kosztów i korzyści

  1. Ocena oddziaływania na środowisko

  1. Nabycie gruntów

  1. Etap budowy/realizacji*

  1. Etap operacyjny

* Należy odrębnie wykazać wszystkie (przewidywane) umowy kontraktowe.

D.2.     Stopień przygotowania projektu

Opisać harmonogram projektu (D.1) w zakresie technicznych i finansowych postępów oraz obecny stopień przygotowania projektu w następujących pozycjach:

D.2.1. Pod względem technicznym (studium wykonalności itd.):   

 

D.2.2. Pod względem administracyjnym (zezwolenia, ocena oddziaływania na środowisko, zakup
gruntów itd.):

 

D.2.3. Pod względem finansowym(decyzje dotyczące zobowiązań w zakresie krajowych wydatków
publicznych, wymaganych lub przyznanych pożyczek itd. – podać odniesienia):

 

D.2.4. Jeżeli realizacja projekt już się rozpoczęła, należy wskazać zaawansowanie prac:

 

 

E. ANALIZA KOSZTÓW I KORZYŚCI

Niniejsza sekcja powinna być oparta na wytycznych na temat metodyki dotyczącej przeprowadzania analizy kosztów i korzyści dużych projektów. Oprócz poniższego krótkiego opisu elementów należy przedstawić pełną analizę kosztów i korzyści stanowiącą uzupełnienie niniejszego wniosku.

E.1.  Analiza finansowa

Poniżej należy podać krótki opis podstawowych elementów wynikających z analizy finansowej zawartej w analizie kosztów i korzyści (AKK).

 

 

E.1.1. Krótki opis metodologii i przyjętych szczegółowych założeń:

 

E.1.2. Główne elementy i parametry wykorzystywane do analizy finansowej:

Główne aspekty i parametry uwzględnione podczas obliczania
spodziewanej rentowności

 

1.

Okres odniesienia (lata)  

2.

Finansowa stopa dyskontowa (%)  

3.

Całkowity koszt inwestycji (w PLN)  

4.

 

Oczekiwany wzrost rocznych obrotów wynikający z realizacji danej inwestycji (w PLN)

 

 

5.

 

% zmiana obrotów w podziale na 1 pracownika (wyłącznie
w przypadku rozszerzenia działalności)

 

 

E.1.3. Główne wyniki analizy finansowej

   

Bez pomocy wspólnotowej

(finansowa stopa zwrotu z inwestycji – FRR/C)

(A)

Uwzględniając pomoc wspólnotową

(finansowa stopa zwrotu z kapitału własnego – FRR/K)

(B)[8]

1. Finansowa stopa zwrotu

(%)

FRR/C

FRR/K

2. Zaktualizowana wartość netto

(PLN)

FNPV/C

FNPV/K

E.2. Analiza społeczno-gospodarcza

E.2.1. Przedstawić krótki opis metodyki (podstawowe założenia przyjęte przy wycenie kosztów
i korzyści) oraz główne ustalenia wynikające z analizy społeczno – gospodarczej:

 

E.2.2. Podać szczegóły głównych korzyści i kosztów gospodarczych wskazanych podczas analizy
wraz z przypisanymi im wartościami:

Korzyści:

Wartość jednostkowa

(jeśli dotyczy)

Wartość całkowita

(w PLN, dyskontowana)

% całkowitych korzyści

 

 

 

 

Koszty:

Wartość jednostkowa

(jeśli dotyczy)

Wartość całkowita

(w PLN, dyskontowana)

% całkowitych kosztów

 

 

 

 

E.2.3. Główne wskaźniki analizy gospodarczej

Główne parametry i wskaźniki

Wartości

  1. Społeczna stopa dyskontowa (%)
 
  1. Ekonomiczna stopa zwrotu (%)
 
3.   Ekonomiczna zaktualizowana wartość netto (w PLN)  
4.   Wskaźnik korzyści i kosztów  

E.2.4. Wpływ projektu na zatrudnienie

a) Wskazać liczbę miejsc pracy, które mają być utworzone (wyrażone w ekwiwalencie pełnego
czasu pracy (EPCP)):

 

Nr (EPCP)

(A)

Średni czas trwania takiego zatrudnienia (miesiące)

(B)[9]

Bezpośrednio utworzona liczba miejsc pracy:

 

 

1. Podczas etapu realizacji    
2. Podczas etapu operacyjnego    
Pośrednio utworzona liczba miejsc pracy:    
3. Podczas etapu realizacji    
4. Podczas etapu operacyjnego    

b) Utrzymanie miejsc pracy

Oszacować liczbę miejsc pracy (w ekwiwalencie pełnego czasu pracy), która zostanie utracona, jeżeli inwestycja nie zostanie zrealizowana: XXX

Przedstawić powody:

 

c) Wpływy na zatrudnienie w wymiarze międzyregionalnym

Jaki jest spodziewany wpływ projektu na zatrudnienie w innych regionach Wspólnoty?

Pozytywny/neutralny/negatywny wpływ

Proszę podać szczegółowe informacje:

 

E.2.5. Określić główne nie dające się skwantyfikować/zmonetyzować korzyści i koszty:

 

E.3. Analiza ryzyka i wrażliwości

E.3.1.   Krótki opis przyjętej metodologii i wyników

 

E.3.2.    Analiza wrażliwości

Określić stopę zmiany zastosowaną do badanych zmiennych: …………………………………….

Przedstawić spodziewany wpływ finansowych i ekonomicznych wskaźników wykonania na wyniki:

Badana zmienna

Zmiana finansowej stopy zwrotu

Zmiana finansowej zaktualizowanej wartości netto

Zmiana ekonomicznej stopy zwrotu

Zmiana ekonomicznej zaktualizowanej wartości netto

Które zmienne zostały wskazane jako zmienne krytyczne? Określić rodzaj stosowanego kryterium:

 

Określić stopę zmiany zastosowaną do badanych zmiennych: …………………………………….

 

E.3.3. Analiza ryzyka

Określić szacunkowy rozkład prawdopodobieństwa finansowych i ekonomicznych wskaźników wykonania projektu. Przedstawić odpowiednie informacje statystyczne (spodziewane wartości, odchylenia standardowe):

 

F. OCENA WPŁYWU ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO

F.1.      W jaki sposób projekt:

a) przyczynia się do realizacji zasady zrównoważonego rozwoju (europejska polityka
przeciwdziałania zmianom klimatycznym, ochrona bioróżnorodności itd.)?

b) przestrzega zasad dotyczących działań zapobiegawczych oraz gwarantuje, że szkoda
środowiskowa powinna być usunięta u źródła?

c) przestrzega zasady „zanieczyszczający płaci”?

 

 

 

F.2. Konsultacje z organami ds. ochrony środowiska

Czy przeprowadzono konsultacje z organami ds. ochrony środowiska, których dany projekt może wymagać, z uwagi na ich konkretne kompetencje?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać nazwy i adresy oraz wyjaśnić zakres obowiązków organu:

 

Jeżeli nie, proszę podać powody:

 

F.3. Ocena wpływu na środowisko naturalne

F.3.1. Zezwolenie na inwestycję[10]

F.3.1.1. Czy wydano już zezwolenie na realizację tego projektu?

Tak

   

Nie

 

F.3.1.2. Jeżeli tak, proszę podać datę:

dd/mm/rrrr

F.3.1.3. Jeżeli nie, proszę podać datę złożenia oficjalnego wniosku o zezwolenie na inwestycję:

dd/mm/rrrr

F.3.1.4. Kiedy spodziewane jest wydanie ostatecznej decyzji?

dd/mm/rrrr

F.3.1.5. Określić właściwe władze, które wydały lub wydadzą zezwolenie na inwestycję:

 

F.3.2. Stosowanie dyrektywy Rady 85/337/EWG w sprawie oceny wpływu na środowisko
naturalne[11]

F.3.2.1. Czy projekt jest rodzajem przedsięwzięcia objętym:

�załącznikiem I do dyrektywy (proszę przejść do pytania F 3.2.2)?

�załącznikiem II do dyrektywy (proszę przejść do pytania F 3.2.3)?

�żadnym z powyższych załączników (proszę przejść do pytania F 3.3)?

F.3.2.2. Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem I do dyrektywy, proszę załączyć następujące
dokumenty:

a) informacje, o których mowa w art. 9 ust.1 dyrektywy;

b) nietechniczne podsumowanie[12] badania dotyczącego wpływu na środowisko naturalne
przeprowadzonego na potrzeby tego projektu;

c) informacje na temat konsultacji przeprowadzonych z organami ds. ochrony środowiska,
zainteresowanymi stronami i, w stosownych przypadkach, z państwami członkowskimi.

F.3.2.3. Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem II do dyrektywy, czy przeprowadzono ocenę
wpływu na środowisko naturalne?

� Tak (w takim przypadku proszę załączyć niezbędne dokumenty wskazane
w pkt F.3.2.2).

� Nie (w takim przypadku proszę wyjaśnić powody i podać dane dotyczące
progów, kryteria lub określić badania przeprowadzone oddzielnie dla każdego
przypadku, które doprowadziły do wniosku, że dany projekt nie ma znaczącego
wpływu na środowisko):

 

F.3.3. Stosowanie dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2001/42/WE w sprawie
strategicznej oceny środowiska[13]

F.3.3.1. Czy projekt wynika z planu lub programu objętego zakresem wymienionej dyrektywy?

� NIE (w takim przypadku proszę podać krótkie wyjaśnienie):

 

� TAK (w takim przypadku, proszę podać, w celu dokonania oceny czy
uwzględniono szerszy, potencjalny, skumulowany wpływ projektu, link
internetowy do nietechnicznego podsumowania[14] sprawozdania dotyczącego
ochrony środowiska sporządzonego na potrzeby planu lub programu lub
dostarczyć kopię elektroniczną tego sprawozdania).

F.4. Ocena oddziaływania na obszary Natura 2000

F.4.1. Czy projekt może wywierać istotne negatywne oddziaływanie na obszary objęte lub które
mają być objęte siecią Natura 2000?

� Tak, w takim przypadku

1) należy przedstawić podsumowanie wniosków wynikających
z odpowiedniej oceny przeprowadzonej zgodnie z art. 6 ust. 3
dyrektywy Rady 92/43/EWG:[15]

 

2) jeżeli podjęcie środków kompensujących uznano za konieczne zgodnie
z art. 6 ust. 4, proszę dostarczyć kopię formularza „Informacje na temat
projektów, które mogą wywierać istotny negatywny wpływ na obszary
Natura 2000, zgłoszone Komisji (DG ds. Środowiska) na mocy
dyrektywy 92/43/EWG”.[16]

� Nie, w takim przypadku proszę załączyć wypełnioną deklarację organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000, której formularz został dołączony do formularza wniosku o dofinansowanie.

F.5.      Dodatkowe integracyjne środki w zakresie ochrony środowiska

Czy w projekcie przewidziano, oprócz oceny oddziaływania na środowisko, jakiekolwiek dodatkowe działania uwzględniające aspekt ochrony środowiska (tj. audyt środowiskowy, zarządzanie środowiskowe, innego rodzaju instrument monitorowania środowiskowego)?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły:

 

F.6. Koszty rozwiązań na rzecz zmniejszenia negatywnego oddziaływania na środowisko

Jeżeli są one zawarte w kosztach całkowitych, proszę oszacować udział kosztów związanych
z uruchomieniem rozwiązań na rzecz zmniejszenia i/lub skompensowania negatywnego oddziaływania na środowisko:

%

 

Proszę podać krótkie wyjaśnienie:

 

 

G. ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO

G.1. Konkurencja

Czy projekt korzysta z pomocy państwa?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać w poniższej tabeli kwotę pomocy i, w odniesieniu do zatwierdzonej pomocy państwa, jej numer oraz numer identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu. W przypadku pomocy będącej przedmiotem wyłączeń grupowych należy podać odpowiedni numer rejestracji, a w przypadku oczekującej na decyzję pomocy notyfikowanej – numer pomocy państwa:[17]

 

Źródła pomocy (lokalne, regionalne, krajowe, wspólnotowe)

Kwota pomocy w PLN

Numer pomocy państwa/numer identyfikacyjny pomocy podlegającej przepisom o wyłączeniach grupowych

Numer identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu

Zatwierdzone schematy pomocy, zatwierdzona pomoc ad hoc lub pomoc objęta przepisami
o wyłączeniach grupowych:

  • ……………………………………….
  • ……………………………………

   
Pomoc w trakcie procedury notyfikacji (programy lub schematy ad hoc):

  • ……………………………………
  • ……………………………………

   
Pomoc, dla której procedura notyfikacji została zawieszona (programy lub schematy ad hoc):

  • ……………………………………
  • ……………………………………

   
Całkowita kwota przyznanej pomocy

   
Całkowity koszt projektu inwestycyjnego

   

G.2. Wpływ wkładu wspólnotowego na realizację projektu

Dla każdej odpowiedzi twierdzącej proszę podać szczegóły:

Czy wkład wspólnotowy:

a) przyspieszy realizację projektu?

Tak

   

Nie

 

b) będzie czynnikiem decydującym w realizacji projektu?

Tak

   

Nie

 

 

H. PLAN FINANSOWANIA

Kwota stanowiąca przedmiot decyzji i inne informacje finansowe muszą być spójne z podstawą obliczania poziomu współfinansowania osi priorytetowej (koszt publiczny lub całkowity).
W odróżnieniu od kwalifikowanych wydatków prywatnych, wydatki prywatne niekwalifikowane do współfinansowania w ramach osi priorytetowej nie są uwzględniane w kosztach kwalifikowanych.

H.1. Podział kosztów

w PLN

 

Całkowite koszty projektu

(A)

Koszty niekwalifikowalne(1)

(B)

Koszty kwalifikowane

(C) = (A) – (B)

  1. Wynagrodzenia za opracowanie planów i projektów

 

 

 

  1. Zakup gruntów

 

 

 

  1. Roboty budowlane

 

 

 

  1. Sprzęt i wyposażenie

 

 

 

  1. Nieprzewidziane wydatki(2)

 

 

 

  1. Informacja i promocja

  1. Nadzór budowlany

  1. Suma cząstkowa
 

 

 

  1. (VAT)(3)

 

 

 

10. RAZEM (5)

 

 

(1)   Koszty niekwalifikowalne obejmują (i) wydatki poniesione poza okresem kwalifikowalności; (ii) wydatki niekwalifikowalne na mocy przepisów krajowych (art. 56 ust. 4 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006;
(iii) inne wydatki niezgłoszone do współfinansowania. Uwaga: termin kwalifikowalności wydatków jest tożsamy z datą otrzymania przez Komisję odpowiedniego projektu programu operacyjnego lub z dniem
1 stycznia 2007 r., w zależności od tego, która z tych dat będzie wcześniejsza.

(2)   Nieprzewidziane wydatki nie powinny przekraczać 10 % całkowitych kosztów inwestycji po odjęciu nieprzewidzianych wydatków. Wymienione nieprzewidziane wydatki mogą być zawarte w całkowitych kosztach stosowanych do celów obliczenia finansowego wkładu funduszy.

(3)   Proszę podać powody, w przypadku gdy VAT jest uważany za koszty kwalifikowane.

(4)   Całkowite koszty projektu muszą uwzględniać wszystkie koszty projektu, od etapu planowania do etapu nadzoru oraz muszą uwzględniać VAT, nawet wówczas, gdy VAT nie jest kwalifikowalny.

H.2.     Całkowite planowane zasoby i planowany wkład z funduszy

H.2.1. Obliczenie wysokości dofinansowania

 

Wartość

1.

Maksymalna kwota wydatków kwalifikowalnych

2.

Maksymalny udział dofinansowania w wydatkach kwalifikowalnych na poziomie projektu (%)

3.

Wnioskowana wysokość dofinansowania (w PLN) = (1)*(2)

H.2.2. Źródła współfinansowania

W świetle wyników obliczenia dotacji (H.2.1 spójnego z przepisami dotyczącymi pomocy państwa) całkowite koszty inwestycji są pokrywane z następujących źródeł:

Źródło całkowitych kosztów inwestycji (w PLN)

W tym dla celów informacyjnych

Całkowity koszt inwestycji

[H.1.10.(A)]

Wnioskowana wysokość dofinansowania

[H.2.1.3]

Pozostałe krajowe publiczne (lub równoważne)

Krajowe prywatne

Inne źródła

(określić)

Pożyczki EBI/EFI

a)=b)+c)+d)+e)

b)

c)

d)

e)

f)

 

 

 

 

 

 

W sekcji D.2.3 należy podać szczegółowe informacje zawarte w decyzji(-ach) w sprawie finansowania publicznego, pożyczek itd.

Odpowiedzialność za finansowanie pożyczki, jeżeli jest ono wykorzystywane, przypisuje się organowi krajowemu publicznemu lub krajowemu prywatnemu, zobowiązanemu do spłaty takiej pożyczki. Wyłącznie w przypadku pożyczek EBI/EFI należy określić, w celach informacyjnych, sumę finansowania pożyczki.

I. SPÓJNOŚĆ Z POLITYKĄ I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM

W art. 9 ust. 5 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006 określono, że „Operacje finansowane
z funduszy są zgodne z postanowieniami Traktatu i aktów przyjętych na jego podstawie”.

Oprócz elementów określonych powyżej proszę przedstawić następujące informacje.

I.1. Inne źródła finansowania wspólnotowego

I.1.1. Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (budżetem TEN-T, LIFE+,
B&R Program Ramowy…) w odniesieniu do tego projektu?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

I.1.2. Czy dany projekt stanowi uzupełnienie innego projektu finansowanego lub który ma być
finansowany w ramach EFRR, EFS, Funduszu Spójności, budżetu TEN-T, innych źródeł
wspólnotowego wsparcia?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

I.1.3. Czy złożono wniosek o udzielenie pożyczki lub wsparcie kapitału własnego przez EBI/EFI
w odniesieniu do tego projektu?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

I.1.4. Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (włącznie z EFRR, EFS,
Funduszem Spójności, EBI/EFI,…) w odniesieniu do wcześniejszego etapu tego projektu
(włączając etapy studium wykonalności i przygotowawcze)?

Tak

   

Nie

 

Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

 

I.2. Czy projekt podlega procedurze prawnej w zakresie braku zgodności z prawem
wspólnotowym?

Tak

   

Nie

 

W przypadku odpowiedzi twierdzącej, należy podać szczegóły:

 

I.3. Działania promocyjne

Podać szczegóły dotyczące działań promocyjnych na rzecz upowszechnienia informacji o wkładzie wspólnotowym (tj. rodzaj instrumentów upowszechniania informacji, krótki opis, szacowane koszty, czas trwania itd.):

 

I.4. Udział inicjatywy JASPERS w przygotowaniu projektu

I.4.1. Czy pomoc techniczna w ramach JASPERS przyczyniła się do realizacji jakiegokolwiek
etapu przygotowania tego projektu?

Tak

   

Nie

 

I.4.2. Opisać elementy projektu, w które wkład miała inicjatywa JASPERS (np. zgodność
z wymogami w dziedzinie ochrony środowiska, zamówienia publiczne, analiza opisu
technicznego):

 

I.4.3. Jakie są główne wnioski i zalecenia stanowiące wkład inicjatywy JASPERS oraz czy zostały
one uwzględnione podczas finalizacji opracowania projektu?

 

I.5. Poprzednie przypadki dotyczące odzyskania pomocy

Czy przedsiębiorstwo będące beneficjentem było lub jest objęte procedurą[18] odzyskiwania pomocy wspólnotowej w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej w ramach państwa członkowskiego lub do innego państwa członkowskiego?

Tak

   

Nie

 

 

J. POTWIERDZENIE RZETELNOŚCI DANYCH

(Beneficjent)

Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu dane są dokładne i prawidłowe.

Nazwisko:……………………………………………………………………………………………

Podpis:………………………………………………………………………………………………

Organ:……………………………………………………………………………………………….

Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………………….

(Instytucja Wdrażająca)

Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu dane są dokładne i prawidłowe.

Nazwisko:……………………………………………………………………………………………

Podpis:………………………………………………………………………………………………

Organ:……………………………………………………………………………………………….

Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………………….

(Instytucja Pośrednicząca)

Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu dane są dokładne i prawidłowe.

Nazwisko:……………………………………………………………………………………………

Podpis:………………………………………………………………………………………………

Organ:……………………………………………………………………………………………….

Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………………….

(Instytucja Zarządzająca)

Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu dane są dokładne i prawidłowe.

Nazwisko:……………………………………………………………………………………………

Podpis:………………………………………………………………………………………………

Organ:……………………………………………………………………………………………….

Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………………….

 

 

 

Dodatek I

DEKLARACJA ORGANU ODPOWIEDZIALNEGO ZA MONITOROWANIE OBSZARÓW NATURA 2000

 

Organ odpowiedzialny:………………………………………………………………………………

Po zbadaniu wniosku dotyczącego projektu…………………………………………………………

który ma być zlokalizowany w………………………………………………………………………

Oświadcza, że projekt nie wywrze istotnego wpływu na obszar Natura 2000 z następujących powodów:

 

W związku z tym przeprowadzenie odpowiedniej oceny wymaganej na mocy art. 6 ust. 3 nie zostało uznane za niezbędne.

W załączniku znajduje się mapa w skali 1:100 000 9lub w skali najbardziej zbliżonej
do wymienionej) ze wskazaniem lokalizacji projektu oraz przedmiotowego obszaru Natura 2000, jeżeli taki istnieje.

Data (dd/mm/rrrr):…………………………………………………………………………………..

Podpis:………………………………………………………………………………………………

Nazwisko:……………………………………………………………………………………………

Stanowisko:…………………………………………………………………………………………

Organ:……………………………………………………………………………………………….

(Organ odpowiedzialny za monitoring obszarów Natura 2000)

Pieczęć urzędowa:

 

 

 

 



[1] Zgodnie z Rekomendacją Komisji nr 2003/361/WE (Dz. U. L 124 z 20.5.2003). Tekst dokumentu dostępny jest: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?val=284986:cs&lang=en&list=284992:cs,284991:cs,284990:cs,284989:cs,284988:cs,284987:cs,284986:cs,276733:cs,276931:cs,284985:cs,&pos=7&page=1&nbl=22&pgs=10&hwords=&checktexte=checkbox&visu=#texte.

[2] Załącznik II do rozporządzenia Komisji (WE) nr 1828/2006, o ile nie wskazano inaczej.

[3] Jeżeli projekt dotyczy więcej niż jednej działalności gospodarczej, należy wskazać wiele właściwych kodów.
W takim przypadku łączny procentowy udział każdego właściwego kodu powinien stanowić łączną wartość nieprzekraczającą 100 %.

[4] NACE-Rev.2, 4-cyfrowy kod, rozporządzenie (WE) nr 1893/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 393 z 30.12.2006). Rozporządzenie dostępne jest pod adresem: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=en&lng1=en,pl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=438361:cs&page=1&hwords=.

[5] Nowa budowa = 1; rozszerzenie = 2; konwersja/modernizacja = 3; zmiana lokalizacji = 4; utworzenie w wyniku przejęcia = 5.

[6] Nomenklatura Scalona (CN), rozporządzenie Rady (WE) nr 2658/87 (Dz. U. L 256 z 7.9.1987). Tekst dokumentu dostępny jest na stronie internetowej pod adresem: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=en&lng1=en,pl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=130467:cs&page=1&hwords=.

[7] Kody NUTS zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 1059/2003 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 154
z 21.6.2003), zmienione przez rozporządzenie (WE) nr 1888/2005 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 309
z 25.11.2005) oraz przez rozporządzenie Komisji (WE) nr 105/2007 (Dz. U. L 39 z 10.2.2007). Rozporządzenia dostępne są na stronie: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2003:154:0001:0041:EN:PDF, http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2005:309:0001:0008:PL:PDF oraz http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2007:039:0001:0037:PL:PDF. Należy wskazać najbardziej szczegółowe i odpowiednie kody. Jeżeli projekt dotyczy wielu poszczególnych poziomów obszaru NUTS/LAU 2, należy rozważyć wprowadzenie kodów NUTS/LAU 1 lub wyższych..

[8] Dla potrzeb wyliczenia wskaźników rentowności projektu bez pomocy wspólnotowej („/C”) oraz z pomocą wspólnotową („/K”), należy odnieść się do „Przewodnika do Analizy Kosztów i Korzyści projektów inwestycyjnych. Fundusze strukturalne, Fundusz Spójności oraz Instrument Przedakcesyjny”. Dokument jest dostępny na stronie: http://www.funduszeeuropejskie.gov.pl/wiadomosci/Strony/Polskie_tlumaczenie_przewodnika_KE_projekty_inwestycyjne.aspx).

[9] W przypadku zatrudnienia na czas nieokreślony, zamiast określania czasu trwania takiego zatrudnienia
w miesiącach, należy wpisać „zatrudnienie na czas nieokreślony/stały”.

[10] „Zezwolenie na inwestycję” oznacza decyzję właściwego(-ych) organu(-ów), na podstawie której wykonawca otrzymuje prawo do realizacji projektu. W przypadku, dany projekt jest częścią większego projektu, „zezwolenie
na inwestycję” odnosi się tylko do tej części, która jest przedmiotem niniejszego wniosku.

[11] Dyrektywa Rady nr 85/337/EWG (Dz. U. L 175 z 5.7.1985). Dokument dostępny jest na stronie www: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=en&lng1=en,pl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=115894:cs&page=1&hwords=.

[12] Opracowane zgodnie z art. 5 ust. 3 dyrektywy Rady 85/337/EWG ze zmianami.

[13] Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2001/42/WE (Dz. U L 197 z 21.7.2001), dostępna pod adresem: http://eurlex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=en&lng1=en,pl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=260363:cs&page=1&hwords=.

[14] Opracowanego zgodnie z załącznikiem I lit. J) do dyrektywy 2001/42/WE.

[15] Dyrektywa Rady nr 92/43/EWG (Dz. U. L 206 z 22.7.1992), dostępna pod adresem: http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=en&lng1=en,pl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=186097:cs&page=1&hwords=.

[16] Dokument 99/7 rev.2 przyjęty przez Komitet ds. Siedlisk Naturalnych (w którego skład wchodzą przedstawiciele państw członkowskich i ustanowiony na mocy dyrektywy 92/43/EWG) na posiedzeniu w dniu 4 października 1999 r.

[17] Złożenie takiego wniosku nie zastępuje powiadomienia Komisji zgodnie z art. 88 ust. 3 Traktatu. Przyjęcie przez Komisję pozytywnej decyzji w sprawie dużego projektu na mocy rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 nie jest równoznaczne z zatwierdzeniem pomocy państwa.

[18] Na mocy art. 57 ust. 3 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE WZÓR

 

 

 

WNIOSEK

do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie
o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne
i środki pomocnicze ze środków PFRON
1.    Dane wnioskodawcy / dziecka / osoby pozostającej pod opieką:
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania (stały / czasowy) ……………………………………………………………………
Data urodzenia ……………………………………………. PESEL …………………………………………
Seria i numer dowodu osobistego ………………………………… wydany w dniu ………………. przez ……………………………………………………………. NIP ……………………………………………
nr telefonu ………………………………………… e-mail ……………………………………………………

2.    Dane przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy),  opiekuna prawnego lub pełnomocnika:

Read More

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DO TURNUSU REHABILITACYJNEGO WZÓR

 

Wniosek o przyznanie dofinansowania

 

ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

 

 

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ………………………………………………………………………………………………………….

 

Adres zamieszkania* ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Data urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Numer telefonu ………………………………………………………………… e-mail …………………………………………………………………..

 

 

Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ………………………………………………………………………………..

 

 

 

POSIADANE ORZECZENIE **

 

 

a) o stopniu niepełnosprawności                  Znacznym        Umiarkowanym     Lekkim

 

b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów          I                               II                    III

 

c) o całkowitej/o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji

 

d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia

 

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON**       Tak (podać rok ) …………………. Nie

 

Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej**   Tak      Nie

 

Imię i nazwisko opiekuna ………………………………………………………………………………………………………………..

 

                                             (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z 2003r. z póź zmianami), obliczony za kwartał, poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek wynosił ……………………. ………………… zł

 

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ………………

 

 

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. 

 

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.o ochronie danych(Dz. U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271).

 

Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.

 

 

 

 

……………………………..                                                                                      ……………………………………………..

 

                  (data)                                                                                                               (czytelny podpis wnioskodawcy)

 

 

* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

 

** Właściwe zaznaczyć

 

*** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne.

 

 

 

 

 

 

……………………………..                                                ……………………………………….

 

Data wpływu wniosku do PCPR                                                              Pieczęć PCPR i podpis pracownika

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego

 

 

 

 

 

Informacja o stanie zdrowia

 

(UWAGA! wypełnia lekarz nie więcej niż 30 dni przed rozpoczęciem turnusu)

 

 

 

 

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ……………………………………………………………………………………………………

 

Adres(miejsce pobytu*) ………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Rozpoznanie choroby zasadniczej ………………………………………………………………………………………………………………..

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Choroby współistniejące, przebyte operacje …………………………………………………………………………………………………..

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Uczulenia ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Przyjmowane leki(nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Przebyte choroby zakaźne – dotyczy osób do 16 roku życia

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Szczepienia ochronne (daty) – dotyczy osób do 16 roku życia

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

…………………                                                                   ………………………………….

 

         (data)                                                                                                    (pieczątka i podpis lekarza)

 

*W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

 

 

 

 

 

 

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej

 

lub gabinetu lekarskiego

 

 

 

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

 

 

 

 

 

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ………………………………………………………………………………………………………….

 

Adres (miejsce pobytu*) ……………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:**

 

 

O dysfunkcja narządu ruchu       O dysfunkcja narządu słuchu      O dysfunkcja narządu wzroku

 

O upośledzenie umysłowe          O choroba psychiczna                 O padaczka

 

O schorzenia układu krążenia

 

O inne (jakie?) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne:**

 

O protezowanie/ zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne)

 

O protezowanie/ zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne)

 

O wózek inwalidzki                      O kule łokciowe                             O inne (jakie?) ……………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Konieczność pobytu opiekuna na turnusie**

 

O Nie

 

O Tak – uzasadnienie ………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Zalecenia (wskazania i przeciwwskazania):

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Uzasadnienie wniosku:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

…………………………..                                                          …………………………………….

 

             (data)                                                                                                                (pieczątka i podpis lekarza)

 

 

 

* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

 

** Właściwe zaznaczyć.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

osoby niepełnosprawnej / w przypadku dziecka rodzic, opiekun / o osiąganych miesięcznych dochodach netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.

 

 

Nazwisko i imię………………………………………………………………………………………….

 

PESEL………………………………………………………………………………………………………

 

Data urodzenia………………………………………………………………………………………….

 

Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………

 

I Dane o rodzaju i wysokości uzyskiwanych dochodów

 

1.wynagrodzenie………………………………………………………. zł/ miesięcznie

 

2.emerytura – renta ……………………………………………………zł/ miesięcznie

 

3.inne ………………………………………………………………………………….zł/ miesięcznie

 

 

II Dane osobowe członków rodziny zamieszkujących wspólnie.

 

 

 

Lp.

 

Nazwisko i Imię
Stopień pokrewieństwa
Data urodzenia
Wysokość miesięcznych dochodów
1
2
3
4
5
6
7
8

 

 

Średni miesięczny dochód netto na 1 członka rodziny

 

wyniósł………………………………..zł *

 

 

Świadomy odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że dane zawarte niniejszym oświadczeniu podane zostały zgodnie z prawdą. Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie dla potrzeb realizacji mojego wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883). O wszelkich zaistniałych zmianach dotyczącej mojej sytuacji materialnej zobowiązuje się niezwłocznie informować.

 

 

 

 

……………………………..                                …………………………………………………

 

     miejscowość data                                                 czytelny podpis niepełnosprawnego

 

 

* suma wszystkich dochodów netto w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku                   podzielona przez liczbę osób wspólnie zamieszkujących

 

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

 opiekuna osoby niepełnosprawnej dla PCPR

 

 

 

 

 

Nazwisko i imię …………………………………………………………………………………………………………..

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ……………………………………………………………………..

 

Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………..

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

 

Ja opiekun osoby niepełnosprawnej, tj. …………………………………………………………………………..

 

zobowiązuje się do sprawowania nad nią ciągłej opieki w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego.

 

Oświadczam, że jest mi wiadomym, iż dofinansowanie ze środków PFRON do turnusu rehabilitacyjnego dla osób niepełnosprawnych i ich opiekunów, przysługuje jeden raz             w roku.

 

Oświadczam, że nie pełnię funkcji członka kadry na tym turnusie rehabilitacyjnym, nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, ukończyłem(a) 18 lat lub ukończyłem(a) 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej.

 

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rejestrze Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Złotowie w celu przygotowania dokumentacji potrzebnej przy organizacji turnusu rehabilitacyjnego     oraz prowadzenia korespondencji związanej z działalnością administracyjną oraz rehabilitacyjną.

 

 

 

 

 

 

 

……………………………..                                                          ………………………………….

 

      data i miejscowość                                                                                                     czytelny podpis opiekuna

 

 

 

WNIOSEK DO POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY WZÓR

…………………………………….
/Podpis i pieczęć wnioskodawcy/
Nr sprawy ……………………………….
 
WNIOSEK
do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
 
I. Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………..
Imiona rodziców ………………………………………………………………………………………………………….
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości ……………………………………….
data wydania …………………………………. Wydany przez ……………………………………………………..
Nr PESEL …………………………………………………………………………………………………………………..
NIP……………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
nr tel……………………………………………………… e – mail ………………………………………………………
II. Przedstawiciel małoletniego wnioskodawcy/opiekun prawny:
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………..
Imiona rodziców ………………………………………………………………………………………………………….
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości ……………………………………….
data wydania …………………………………. Wydany przez ……………………………………………………..
Nr PESEL …………………………………………………………………………………………………………………..
NIP……………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
nr tel……………………………………………………… e – mail ……………………………………………………… ustanowiony opiekunem ……………………………………………………………………………………………….
postanowieniem Sądu Rejonowego w …………………………………………………………………………….
z dnia ………………………………………………….. sygn. akt ………………………………………………………
III. Informacje o wnioskodawcy:

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH WZÓR

Nr sprawy ……………………..
                                                                                                                                                       (wypełnia PCPR)
 
 
(pieczątka Wnioskodawcy)
 
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych
 
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać „Nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr….”jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
Nazwa i adres Wnioskodawcy : ( proszę wypełnić drukowanymi literami)
 
Pełna nazwa: ……………………………………………………………………………………
                      ……………………………………………………………………………………
 
 
 
 
 
 
 
 
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr
Nr tel.:
Nr faksu:
Osoby uprawnione do reprezentacji Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań
Finansowych:
Pieczątka imienna:
podpis
Pieczątka imienna:
 
 
 
 
 
podpis
                     

Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych:

Read More

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ WZÓR

Nr sprawy ………………………….
 
Wniosek o dofinansowanie
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnychlikwidacji barier w komunikowaniu się
I. Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko …………………………………………… ………………………………………………………………..
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail ………………………………………………………….
II. Przedstawiciel małoletniego wnioskodawcy/opiekun prawny
Imię i nazwisko …………………………………………… ………………………………………………………………..
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail …………………………………………………………. ustanowiony opiekunem …………………………………………………………………………………………………..
postanowieniem Sądu Rejonowego w ………………………………………………………………………………..

z dnia ………………………………………………….. sygn. akt ………………………………………………………….

Read More

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH WZÓR

PRACA DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH>>>

Nr sprawy …………………………

 
Wniosek o dofinansowanie
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
likwidacji barier technicznych
I. Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail ………………………………………………………….
II. Przedstawiciel małoletniego wnioskodawcy/opiekun prawny
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości …………………………………………..
data wydania …………………………………. Wydany przez …………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………
NIP…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nr tel……………………………………………………… e – mail …………………………………………………………. ustanowiony opiekunem …………………………………………………………………………………………………..
postanowieniem Sądu Rejonowego w ………………………………………………………………………………..
z dnia ………………………………………………….. sygn. akt ………………………………………………………….
III. Cel dofinansowania, uzasadnienie składanego wnioski – informacja                                               o trudnościach związanych z codziennym funkcjonowaniem wynikających                                    z ograniczonej sprawności ruchowej lub innych deficytów, w jaki sposób realizacja zadania wpłynie na poprawę codziennego funkcjonowania wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Informacje o wnioskodawcy: