WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DO TURNUSU REHABILITACYJNEGO WZÓR

 

Wniosek o przyznanie dofinansowania

 

ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

 

 

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ………………………………………………………………………………………………………….

 

Adres zamieszkania* ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Data urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Numer telefonu ………………………………………………………………… e-mail …………………………………………………………………..

 

 

Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ………………………………………………………………………………..

 

 

 

POSIADANE ORZECZENIE **

 

 

a) o stopniu niepełnosprawności                  Znacznym        Umiarkowanym     Lekkim

 

b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów          I                               II                    III

 

c) o całkowitej/o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji

 

d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia

 

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON**       Tak (podać rok ) …………………. Nie

 

Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej**   Tak      Nie

 

Imię i nazwisko opiekuna ………………………………………………………………………………………………………………..

 

                                             (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z 2003r. z póź zmianami), obliczony za kwartał, poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek wynosił ……………………. ………………… zł

 

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ………………

 

 

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. 

 

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.o ochronie danych(Dz. U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271).

 

Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.

 

 

 

 

……………………………..                                                                                      ……………………………………………..

 

                  (data)                                                                                                               (czytelny podpis wnioskodawcy)

 

 

* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

 

** Właściwe zaznaczyć

 

*** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne.

 

 

 

 

 

 

……………………………..                                                ……………………………………….

 

Data wpływu wniosku do PCPR                                                              Pieczęć PCPR i podpis pracownika

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego

 

 

 

 

 

Informacja o stanie zdrowia

 

(UWAGA! wypełnia lekarz nie więcej niż 30 dni przed rozpoczęciem turnusu)

 

 

 

 

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ……………………………………………………………………………………………………

 

Adres(miejsce pobytu*) ………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Rozpoznanie choroby zasadniczej ………………………………………………………………………………………………………………..

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Choroby współistniejące, przebyte operacje …………………………………………………………………………………………………..

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Uczulenia ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Przyjmowane leki(nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Przebyte choroby zakaźne – dotyczy osób do 16 roku życia

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Szczepienia ochronne (daty) – dotyczy osób do 16 roku życia

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

…………………                                                                   ………………………………….

 

         (data)                                                                                                    (pieczątka i podpis lekarza)

 

*W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

 

 

 

 

 

 

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej

 

lub gabinetu lekarskiego

 

 

 

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

 

 

 

 

 

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ………………………………………………………………………………………………………….

 

Adres (miejsce pobytu*) ……………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:**

 

 

O dysfunkcja narządu ruchu       O dysfunkcja narządu słuchu      O dysfunkcja narządu wzroku

 

O upośledzenie umysłowe          O choroba psychiczna                 O padaczka

 

O schorzenia układu krążenia

 

O inne (jakie?) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne:**

 

O protezowanie/ zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne)

 

O protezowanie/ zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne)

 

O wózek inwalidzki                      O kule łokciowe                             O inne (jakie?) ……………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Konieczność pobytu opiekuna na turnusie**

 

O Nie

 

O Tak – uzasadnienie ………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Zalecenia (wskazania i przeciwwskazania):

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Uzasadnienie wniosku:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

…………………………..                                                          …………………………………….

 

             (data)                                                                                                                (pieczątka i podpis lekarza)

 

 

 

* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

 

** Właściwe zaznaczyć.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

osoby niepełnosprawnej / w przypadku dziecka rodzic, opiekun / o osiąganych miesięcznych dochodach netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.

 

 

Nazwisko i imię………………………………………………………………………………………….

 

PESEL………………………………………………………………………………………………………

 

Data urodzenia………………………………………………………………………………………….

 

Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………

 

I Dane o rodzaju i wysokości uzyskiwanych dochodów

 

1.wynagrodzenie………………………………………………………. zł/ miesięcznie

 

2.emerytura – renta ……………………………………………………zł/ miesięcznie

 

3.inne ………………………………………………………………………………….zł/ miesięcznie

 

 

II Dane osobowe członków rodziny zamieszkujących wspólnie.

 

 

 

Lp.

 

Nazwisko i Imię
Stopień pokrewieństwa
Data urodzenia
Wysokość miesięcznych dochodów
1
2
3
4
5
6
7
8

 

 

Średni miesięczny dochód netto na 1 członka rodziny

 

wyniósł………………………………..zł *

 

 

Świadomy odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że dane zawarte niniejszym oświadczeniu podane zostały zgodnie z prawdą. Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie dla potrzeb realizacji mojego wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883). O wszelkich zaistniałych zmianach dotyczącej mojej sytuacji materialnej zobowiązuje się niezwłocznie informować.

 

 

 

 

……………………………..                                …………………………………………………

 

     miejscowość data                                                 czytelny podpis niepełnosprawnego

 

 

* suma wszystkich dochodów netto w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku                   podzielona przez liczbę osób wspólnie zamieszkujących

 

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

 opiekuna osoby niepełnosprawnej dla PCPR

 

 

 

 

 

Nazwisko i imię …………………………………………………………………………………………………………..

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamości ……………………………………………………………………..

 

Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………..

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

 

Ja opiekun osoby niepełnosprawnej, tj. …………………………………………………………………………..

 

zobowiązuje się do sprawowania nad nią ciągłej opieki w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego.

 

Oświadczam, że jest mi wiadomym, iż dofinansowanie ze środków PFRON do turnusu rehabilitacyjnego dla osób niepełnosprawnych i ich opiekunów, przysługuje jeden raz             w roku.

 

Oświadczam, że nie pełnię funkcji członka kadry na tym turnusie rehabilitacyjnym, nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, ukończyłem(a) 18 lat lub ukończyłem(a) 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej.

 

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rejestrze Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Złotowie w celu przygotowania dokumentacji potrzebnej przy organizacji turnusu rehabilitacyjnego     oraz prowadzenia korespondencji związanej z działalnością administracyjną oraz rehabilitacyjną.

 

 

 

 

 

 

 

……………………………..                                                          ………………………………….

 

      data i miejscowość                                                                                                     czytelny podpis opiekuna