WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE WZÓR

 

 

 

WNIOSEK

do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie
o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne
i środki pomocnicze ze środków PFRON
1.    Dane wnioskodawcy / dziecka / osoby pozostającej pod opieką:
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania (stały / czasowy) ……………………………………………………………………
Data urodzenia ……………………………………………. PESEL …………………………………………
Seria i numer dowodu osobistego ………………………………… wydany w dniu ………………. przez ……………………………………………………………. NIP ……………………………………………
nr telefonu ………………………………………… e-mail ……………………………………………………

2.    Dane przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy),  opiekuna prawnego lub pełnomocnika:

Więcej