Zawiadomienie o utworzeniu komitetu wyborczego wyborców

………………………………., dnia …… – …… – 20….. r.

 

Imię

 

Drugie imię Nazwisko
Numer ewidencyjny PESEL

 

                     
Adres

zamieszkania:

Województwo

 

Powiat Gmina
Miejscowość

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu
Poczta

 

Kod pocztowy    

     

 

Komisarz Wyborczy

 

w ………………………….

ZAWIADOMIENIE

Jako Pełnomocnik Wyborczy Komitetu Wyborczego Wyborców zawiadamiam, że w dniu ……. – ……. – 20…..r.,  w   celu   zgłoszenia:

 

– kandydatów w wyborach  nowej  rady*),  uzupełniających*), przedterminowych*), do Rady Gminy*),

Rady Powiatu*) Sejmiku Województwa *) ……………………………………………………………………,                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                                                       ( nazwa rady gminy, miasta, powiatu lub sejmiku województwa)

– kandydata w wyborach przedterminowych Wójta*), Burmistrza*), Prezydenta Miasta*) …………………………..,

                                                                          (nazwa gminy, miasta)

zarządzonych na dzień ………- ……….-  20…….r.,   utworzony został Komitet Wyborczy Wyborców:

 Nazwa komitetu

 

 

Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego wyborców oprócz wyrazów „komitet wyborczy wyborców” powinna zawierać określenie odróżniające od innych komitetów

Skrót nazwy komitetu

 

 

Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 40 znaków drukarskich, wliczając spacje Skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców może zawierać wyrazy „komitet wyborczy wyborców” albo skrót „KWW” i zawiera określenie zawarte w nazwie komitetu wyborczego lub jego skrót, odróżniające od nazw i skrótów nazw innych komitetów. Skrót nazwy komitetu wyborczego może składać się z co najwyżej 40 znaków drukarskich, wliczając spacje.

Adres siedziby komitetu wyborczego:

Województwo

 

Powiat Gmina  
Miejscowość

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu  
Poczta

 

Kod pocztowy    

       
Numer telefonu

 

                  Numer faksu                  
Adres e-mail    

 

Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego powołano:

Imię

 

Drugie imię Nazwisko  
Numer ewidencyjny PESEL

 

                       
Adres

zamieszkania:

Województwo

 

Powiat Gmina  
Miejscowość

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu  
Poczta

 

Kod pocztowy    

       
Numer telefonu

 

                  Numer faksu                  
Adres e-mail    

 

 

Na pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego powołano:

Imię

 

Drugie imię Nazwisko  
Numer ewidencyjny PESEL

 

                       
Adres

zamieszkania:

Województwo

 

Powiat Gmina  
Miejscowość

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu  
Poczta

 

Kod pocztowy    

       
Numer telefonu

 

                  Numer faksu                  
Adres e-mail    

UWAGA ! Komitet wyborczy wyborców, który zamierza zgłosić kandydatów na radnych, kandydata na wójta, burmistrza w  gminie liczącej do 20 tys. mieszkańców, nie powołuje pełnomocnika finansowego.

 

 

 

 

 

Do zawiadomienia dołączam niżej wymienione załączniki **):

 

 

 

oświadczenie o utworzeniu Komitetu Wyborczego,
   
 

 

oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa, a w przypadku komitetu wyborczego wyborców, który zamierza zgłaszać kandydatów w gminie do 20 tys. mieszkańców – oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu funkcji pełnomocnika finansowego oraz spełnieniu warunków, o których mowa w art. 82a ust. 2 i 3 Ordynacji wyborczej,
   
 

 

oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz o spełnieniu warunków, o których mowa w art. 82a ust. 2 i 3 Ordynacji wyborczej,

(nie dotyczy komitetu wyborczego wyborców, który zamierza zgłaszać kandydatów na radnych lub kandydata na wójta, burmistrza w gminie do 20 tys. mieszkańców)

   
 

 

oświadczenia osób wchodzących w skład komitetu wyborczego o zapoznaniu się z treścią przepisu art. 64k Ordynacji wyborczej,
   
   

                                                                                ……………………………………………..

                                                                              (podpis)

 

 

*)    niepotrzebne skreślić lub pominąć

**)  zaznaczyć właściwe

Oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego w gminie do 20 tys. mieszkańców

Uwaga! Druk dotyczy pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego wyborców, który zamierza zgłaszać kandydatów na radnych lub kandydata na wójta, burmistrza w gminie do 20 tys. mieszkańców

 

Imię

 

Drugie imię Nazwisko
Numer ewidencyjny PESEL

 

                     
Adres

zamieszkania:

Województwo

 

Powiat Gmina
Miejscowość

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu
Poczta

 

Kod pocztowy    

     

 

 

 

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że przyjmuję obowiązki Pełnomocnika Wyborczego

 

Nazwa komitetu

 

 

 

 

z siedzibą:

Miejscowość

 

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu
Poczta

 

 

Kod pocztowy    

     

 

w wyborach:

– nowej rady*),   uzupełniających*),   przedterminowych*),   do Rady Gminy*),   Rady Powiatu*)

  

      Sejmiku  Województwa *) …………………………………………………………………………………..,

(nazwa rady gminy, miasta, powiatu lub sejmiku województwa)

 

–  przedterminowych Wójta*), Burmistrza*), Prezydenta Miasta*)………………………………………… ,

              (nazwa gminy, miasta)

                                        

zarządzonych na dzień ………- ……….-  20…….r.

 

 

Jednocześnie oświadczam, że znany mi jest przepis art. 64f ust. 10 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. – Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw   (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190) stanowiący, iż będę jednocześnie pełnomocnikiem finansowym Komitetu Wyborczego odpowiedzialnym za gospodarkę finansową Komitetu Wyborczego. Oświadczam, że nie jestem pełnomocnikiem wyborczym, ani pełnomocnikiem finansowym innego komitetu wyborczego oraz funkcjonariuszem publicznym w rozumieniu art. 115 § 13 Kodeksu karnego.

 

……………………………………………

(podpis)

 

……………………………………., dnia ………………………… 20….. r.

(miejscowość)

 

 

*) niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Zawiadomienie o utworzeniu komitetu wyborczego organizacji społecznej lub stowarzyszenia

……………………………………………………., dnia  ……………………………………20….. r.

                                                                                                          (miejscowość)

 

Komisarz Wyborczy

 

w …………………………………….

 

ZAWIADOMIENIE

o utworzeniu komitetu wyborczego stowarzyszenia lub innej organizacji społecznej

i zamiarze zgłoszenia kandydatów na radnych*), kandydata na wójta*), burmistrza*), prezydenta miasta*)

 

Nazwa stowarzyszenia lub innej organizacji społecznej

 

 

Nazwa organu stowarzyszenia lub innej organizacji społecznej upoważnionego do reprezentowania stowarzyszenia lub innej organizacji na zewnątrz  

 

zawiadamia, że w dniu ………- ……….-  20…….r.  w celu samodzielnego zgłoszenia:

– kandydatów na radnych w wyborach nowej rady*),  uzupełniających*),  przedterminowych*), do

Rady Gminy*), Rady Powiatu*), Sejmiku Województwa *)   ………………………………………,

                                                                                                                                                                                                                                     (nazwa rady gminy, miasta, powiatu lub sejmiku województwa)

– kandydata w wyborach przedterminowych Wójta*), Burmistrza*), Prezydenta Miasta*)…………………..,

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 (nazwa gminy, miasta)

zarządzonych na dzień ………- ……….-  20…….r.,   został utworzony Komitet Wyborczy:

Nazwa komitetu

 

 

 

 

Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego organizacji zawiera wyrazy „komitet wyborczy” oraz nazwę organizacji. Nazwa komitetu wyborczego organizacji może zawierać również skrót nazwy tej organizacji
Skrót nazwy komitetu  

 

Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 40 znaków drukarskich, wliczając spacje. Skrót nazwy komitetu wyborczego organizacji może zawierać wyrazy „komitet wyborczy” albo skrót „KW” i zawiera nazwę organizacji lub skrót jej nazwy. Skrót nazwy komitetu wyborczego może składać się z co najwyżej 40 znaków drukarskich, wliczając spacje.

Adres siedziby komitetu wyborczego:

Województwo

 

Powiat Gmina  
Miejscowość

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu  
Poczta

 

Kod pocztowy    

       
Numer telefonu

 

                  Numer faksu                  
Adres e-mail    

 

Stowarzyszenie/organizacja jest zarejestrowane(a) pod numerem ewidencyjnym  
w rejestrze stowarzyszeń/organizacji prowadzonym przez:

 

 

 

Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego powołano:

Imię

 

Drugie imię Nazwisko  
Numer ewidencyjny PESEL

 

                       
Adres

zamieszkania:

Województwo

 

Powiat Gmina  
Miejscowość

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu  
Poczta

 

Kod pocztowy    

       
Numer telefonu

 

                  Numer faksu                  
Adres e-mail    

 

 

 

Na pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego powołano:

Imię

 

Drugie imię Nazwisko  
Numer ewidencyjny PESEL

 

                       
Adres

zamieszkania:

Województwo

 

Powiat Gmina  
Miejscowość

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu  
Poczta

 

Kod pocztowy    

       
Numer telefonu

 

                  Numer faksu                  
Adres e-mail    

 

 

 

 

Do zawiadomienia dołączono niżej wymienione załączniki:

 

 

oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa,
   
 

 

oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu warunków, o których mowa w art. 82a ust. 2 i 3 Ordynacji wyborczej,
   
 

 

uwierzytelniony odpis z właściwego rejestru stowarzyszeń/organizacji społecznych,
   
 

 

wyciąg ze statutu stowarzyszenia/organizacji społecznej wskazujący, który organ jest upoważniony do jej reprezentowania na zewnątrz.
   

Podpis(y) osoby/osób upoważnionej(ych) do podpisywania

dokumentów w imieniu organu stowarzyszenia/organizacji

L.p.

Imię – imiona

Nazwisko

Funkcja

Podpis

1.

 

       
2.

 

       
3.

 

       
….

 

       
….

 

       

 

 

*) niepotrzebne skreślić lub pominąć

Zawiadomienie o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego

……………………………………, dnia ……- …….- 20….. r.

                                                                                   (miejscowość)

 

       Komisarz Wyborczy

      

        w ………………………………..

ZAWIADOMIENIE

o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego i zamiarze wspólnego zgłoszenia

kandydatów na radnych*), kandydata na wójta*), burmistrza*), prezydenta miasta*).

 

Zgodnie z umową o zawarciu koalicji, niżej wymienione organy partii politycznych uprawnione do reprezentowania partii na zewnątrz, w celu:

 

– wspólnego zgłoszenia kandydatów na radnych w wyborach nowej rady*), uzupełniających*),  przedterminowych*), do Rady Gminy*), Rady Powiatu*), Sejmiku Województwa *)   ………………………………..,

                                                                                                                                                                                                                                                                                                         (nazwa rady gminy, miasta, powiatu lub sejmiku województwa)

– wspólnego zgłoszenia kandydata w wyborach przedterminowych Wójta*), Burmistrza*), Prezydenta Miasta*) ……………………………………………………………….,

                                                                  (nazwa gminy, miasta)

zarządzonych na dzień ………- ……….-  20…….r.  utworzyły Koalicyjny Komitet Wyborczy:

Nazwa komitetu

 

 

 

 

Uwaga! Nazwa koalicyjnego komitetu wyborczego partii politycznych zawiera wyrazy „koalicyjny komitet wyborczy” oraz nazwę koalicji wyborczej. Nazwa koalicyjnego komitetu wyborczego może zawierać również skrót nazwy tej koalicji wyborczej.

Skrót nazwy komitetu

 

 

 

Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 40 znaków drukarskich, wliczając spacje. Skrót nazwy koalicyjnego komitetu wyborczego może zawierać wyrazy „koalicyjny komitet wyborczy” albo skrót „KKW” i zawiera nazwę koalicji lub skrót jej nazwy. Skrót nazwy komitetu wyborczego może składać się z co najwyżej 40 znaków drukarskich, wliczając spacje

 

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo

 

Powiat Gmina  
Miejscowość

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu  
Poczta

 

Kod pocztowy    

       
Numer telefonu

 

                  Numer faksu                  
Adres e-mail    

 

W skład Koalicyjnego Komitetu Wyborczego wchodzą następujące partie polityczne:

L.p.

Nazwa organu partii politycznej upoważnionego do reprezentowania partii na zewnątrz

Nazwa partii

Numer ewidencyjny, pod którym partia jest wpisana do ewidencji partii politycznych

1.

2.

3.

4.

……

 

Na pełnomocnika wyborczego Koalicyjnego Komitetu Wyborczego powołano:

Imię

 

Drugie imię Nazwisko  
Numer ewidencyjny PESEL

 

                       
Adres

zamieszkania:

Województwo

 

Powiat Gmina  
Miejscowość

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu  
Poczta

 

Kod pocztowy    

       
Numer telefonu

 

                  Numer faksu                  
Adres e-mail    

 

 

 

Na pełnomocnika finansowego Koalicyjnego Komitetu Wyborczego powołano:

Imię

 

Drugie imię Nazwisko  
Numer ewidencyjny PESEL

 

                       
Adres

zamieszkania:

Województwo

 

Powiat Gmina  
Miejscowość

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu  
Poczta

 

Kod pocztowy    

       
Numer telefonu

 

                  Numer faksu                  
Adres e-mail    

 

 

Do zawiadomienia załącza się:

 

 

oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa,
   
 

 

oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu warunków, o których mowa w art. 82a ust. 2 i 3 Ordynacji wyborczej,
   
 

 

uwierzytelnione odpisy z ewidencji partii politycznych dotyczące partii tworzących koalicję,
   
 

 
wyciągi ze statutów partii politycznych tworzących koalicję wskazujące, który organ jest upoważniony do reprezentowania każdej z partii na zewnątrz,
   
 

 

tekst umowy o zawiązaniu koalicji.

 

 

 

Pełnomocnik Wyborczy

Koalicyjnego Komitetu Wyborczego

…………………………………………………

(podpis)

 

*) niepotrzebne skreślić lub pominąć

Oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu obowiązków

Uwaga! Druk nie dotyczy komitetu wyborczego wyborców, który zamierza zgłosić kandydatów

na radnych lub kandydata na wójta, burmistrza, w gminie do 20 tys. mieszkańców.

 

Imię

 

Drugie imię Nazwisko
Numer ewidencyjny PESEL

 

                     
Adres

zamieszkania

Województwo

 

Powiat Gmina
Miejscowość

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu
Poczta

 

Kod pocztowy    

     

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że przyjmuję obowiązki Pełnomocnika Finansowego

 

Nazwa komitetu

 

 

 

 

 

 

z siedzibą:

 

Miejscowość

 

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu
Poczta

 

 

Kod pocztowy    

     

 

w wyborach:

– nowej rady*),   uzupełniających*),   przedterminowych*),   do Rady Gminy*),   Rady Powiatu*)

Sejmiku  Województwa *) …………………………………………………………………………………..,

(nazwa rady gminy, miasta, powiatu lub sejmiku województwa)

 

– przedterminowych Wójta*), Burmistrza*), Prezydenta Miasta*)……………………… ,

                                                                          (nazwa gminy, miasta)

                                        

zarządzonych na dzień ………- ……….-  20…….r.

 

Jednocześnie oświadczam, że nie jestem pełnomocnikiem wyborczym komitetu wyborczego, ani pełnomocnikiem finansowym innego komitetu wyborczego i nie jestem funkcjonariuszem publicznym w rozumieniu art. 115 § 13 Kodeksu karnego.

 

……………………………………………

(podpis)

 

 

……………………………………., dnia ………………………… 20…… r.

(miejscowość)

 

 

*) niepotrzebne skreślić lub pominąć

Oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu obowiązków

Uwaga! Druk nie dotyczy pełnomocnika komitetu wyborczego wyborców, który zamierza zgłosić

kandydatów na radnych lub kandydata na wójta, burmistrza, w gminie do 20 tys. mieszkańców.

 

Imię

 

Drugie imię Nazwisko
Numer ewidencyjny PESEL

 

                     
Adres

zamieszkania:

Województwo

 

Powiat Gmina
Miejscowość

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu
Poczta

 

Kod pocztowy    

     
                                                     

 

 

OŚWIADCZENIE

 

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że przyjmuję obowiązki Pełnomocnika Wyborczego

 

 

Nazwa komitetu

 

 

 

 

 

 

z siedzibą:

 

Miejscowość

 

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu
Poczta

 

 

Kod pocztowy    

     
                     

 

w wyborach:

– nowej rady*),   uzupełniających*),   przedterminowych*),   do Rady Gminy*),   Rady Powiatu*)  Sejmiku

 

  Województwa *) ………………………………………………………………………………….., 

(nazwa rady gminy, miasta, powiatu lub sejmiku województwa)

 

–  przedterminowych Wójta*), Burmistrza*), Prezydenta Miasta*)………………………………………… ,

              (nazwa gminy, miasta)

                                         

zarządzonych na dzień ………- ……….-  20…….r. 

 

 

 

……………………………………………

                       (podpis)

 

 

……………………………………., dnia ………………………… 20…… r.

              (miejscowość)

 

 

*) niepotrzebne skreślić lub pominąć 

Zawiadomienie o utworzeniu komitetu wyborczego partii politycznej

 

……………………., dnia ……- …….- 20….. r.

 

Komisarz Wyborczy

 

w ……………………………..

 

ZAWIADOMIENIE

o utworzeniu komitetu wyborczego partii politycznej

i zamiarze zgłoszenia kandydatów na radnych*), kandydata na wójta*), burmistrza*), prezydenta miasta*).

Nazwa partii
Nazwa organu partii politycznej upoważnionego do reprezentowania partii na zewnątrz

 

 

zawiadamia, że w dniu ………- ……….-  20…….r.  w celu samodzielnego zgłaszania:

 

– kandydatów na radnych w wyborach nowej rady*), uzupełniających*), przedterminowych*), do Rady Gminy*),

 

Rady Powiatu*) Sejmiku Województwa *) …………………………………………………………..  ,

                                                                                                                  (nazwa rady gminy, miasta, powiatu lub sejmiku województwa)

– kandydata w wyborach przedterminowych Wójta*), Burmistrza*), Prezydenta Miasta*) ……………………………….,

                                           (nazwa gminy, miasta)

zarządzonych na dzień ………- ……….-  20…….r.,  został utworzony Komitet Wyborczy:

Nazwa komitetu

Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego partii politycznej zawiera wyrazy „komitet wyborczy” oraz nazwę partii politycznej. Nazwa komitetu wyborczego partii politycznej może zawierać również skrót nazwy tej partii.Skrót nazwy komitetu

 

Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 40 znaków drukarskich, wliczając spacje. Skrót nazwy komitetu wyborczego partii politycznej może zawierać wyrazy „komitet wyborczy” albo skrót „KW” i zawiera nazwę partii politycznej lub skrót jej nazwy wskazany w ewidencji partii politycznych. Skrót nazwy komitetu wyborczego może składać się z co najwyżej 40 znaków drukarskich, wliczając spacje.

 

Adres siedziby komitetu wyborczego:

Województwo

PowiatGmina Miejscowość

UlicaNr domu

Nr lokalu Poczta

Kod pocztowy

    Numer telefonu

 

         Numer faksu          Adres e-mail

 

Partia polityczna wpisana jest do ewidencji partii politycznych pod numerem

 

Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego powołano:

Imię

Drugie imięNazwisko Numer ewidencyjny PESEL

             Adres

zamieszkania:Województwo

 PowiatGmina Miejscowość

UlicaNr domu

Nr lokalu Poczta

Kod pocztowy

    Numer telefonu

 

         Numer faksu          Adres e-mail

 

Na pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego powołano:

Imię

Drugie imięNazwisko Numer ewidencyjny PESEL

             Adres

zamieszkania:Województwo

 PowiatGmina Miejscowość

UlicaNr domu

Nr lokalu Poczta

Kod pocztowy

    Numer telefonu

 

         Numer faksu          Adres e-mail

 

 

Do zawiadomienia dołączono niżej wymienione załączniki:

 

oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa,

 

oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu warunków, o których mowa w art. 82a ust. 2 i 3 Ordynacji wyborczej,

 

uwierzytelniony odpis z ewidencji partii politycznych,

 

wyciąg ze statutu partii politycznej wskazujący, który organ jest upoważniony do reprezentowania partii na zewnątrz.

Podpis(y) osoby/osób upoważnionej(ych) do podpisywania

dokumentów w imieniu organu partii

L.p.

Imię – imiona

Nazwisko

Funkcja

Podpis

1.

2.

3.

….

….

 

 

 

*) niepotrzebne skreślić lub pominąć