FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE KOMPENSATY

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko wnioskodawcy)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
Sygn. akt. …………………………………………………    
    Sąd Rejonowy

w …………………………………………..……………………….…

    Wydział Cywilny

ul. ……..………………………………………………………………..

    ………… – …………     …..……………………………………………
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

FORMULARZ WNIOSKU
O PRZYZNANIE KOMPENSATY

  1. Imię i nazwisko osoby uprawnionej.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Adres osoby uprawnionej.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Obywatelstwo osoby uprawnionej.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Wskazanie daty i miejsca popełnienia przestępstwa stanowiącego podstawę ubiegania się o kompensatę oraz jego zwięzły opis z podaniem skutków.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Informacja o stanie rodzinnym osoby uprawnionej1) (wskazanie stopnia pokrewieństwa pomiędzy osobą uprawnioną ubiegającą się o przyznanie kompensaty a ofiarą).

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(małżonek lub osoba pozostająca z ofiarą we wspólnym pożyciu, wstępny, zstępny, rodzeństwo, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia)

  1. Imię, nazwisko, obywatelstwo i adres ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa1)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Informacja o rodzaju i wysokości:
    • poniesionych kosztów leczenia w kwocie ……………………………………………………………………. zł
    • poniesionych kosztów pogrzebu w kwocie ……………………………………………………………………. zł
    • utraconych zarobków w kwocie ……………………………………………………………………. zł
    • utraconych innych środków utrzymania w kwocie ……………………………………………………………………. zł
  2. Oświadczam, że uzyskałem(am)* od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia2):
    • utraconych zarobków w kwocie           ………………… zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • innych środków utrzymania w kwocie …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • kosztów leczenia w kwocie    …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • kosztów pogrzebu w kwocie    …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  1. Oświadczam, że nie uzyskałem(am)* od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia2):
    • utraconych zarobków w kwocie           ………………… zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • innych środków utrzymania w kwocie …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • kosztów leczenia w kwocie    …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  • kosztów pogrzebu w kwocie    …………………. zł od ……………………………………………………………………

(podać źródło lub tytuł)

  1. Oświadczam, że zapoznałem(am)* się z obowiązkiem zwrotu kompensaty w przypadkach, o których mowa w art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych (Dz. U. Nr 169, poz. 1415).
  2. Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku3)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zostałem(am)* uprzedzony(na)*, że za złożenie fałszywego oświadczenia o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu grozi odpowiedzialność karna na podstawie art. 233 Kodeksu karnego.

 

…………………………………………… ……………………………………………
(data) (podpis osoby uprawnionej)

 

Objaśnienia: 

1) Wypełnia osoba uprawniona, ubiegająca się o kompensatę jako osoba najbliższa dla ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa.

2) Niepotrzebne skreślić.

3) Do wniosku należy dołączyć w szczególności:

  • odpisy odpowiednich orzeczeń wydanych w postępowaniu karnym,
  • odpisy zaświadczeń lekarskich lub opinii biegłego, dotyczących doznania przez ofiarę uszczerbku na zdrowiu,
  • inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wniosku,
  • dokumenty potwierdzające fakt pozostawania osoby najbliższej na utrzymaniu ofiary w czasie popełnienia przestępstwa.

Pouczenie

Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych (Dz. U. Nr 169, poz. 1415) osoba, której przyznano kompensatę, jest obowiązana ją zwrócić, jeżeli umorzono postępowanie karne z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1, 2, 3, 7 i 9 Kodeksu postępowania karnego bądź wydano wyrok uniewinniający z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1 i 2 Kodeksu postępowania karnego.

Kompensatę zwraca się do organu orzekającego, który wydał orzeczenie o przyznaniu kompensaty, w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o obowiązku zwrotu kompensaty. Jeżeli osoba uprawniona nie zwróci kompensaty w powyższym terminie, Skarbowi Państwa przysługuje w stosunku do osoby uprawnionej roszczenie o zwrot kompensaty.

źródło: www.mpips.gov.pl

WNIOSEK pokrzywdzonego/członka rodziny pokrzywdzonego o udzielenie pomocy ze środków Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko pokrzywdzonego/członka rodziny pokrzywdzonego*)                 (miejscowość)                                            (data)
     
     
     
    …………………………………………..……………………….…………
    …………………………………………..……………………….…………
    (nazwa podmiotu świadczącego pomoc ze środków Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej)
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………….
          (kod pocztowy)                                 (miejscowość)

WNIOSEK

pokrzywdzonego/członka rodziny pokrzywdzonego* o udzielenie pomocy ze środków Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej

I.       DANE WNIOSKODAWCY

  1. Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………….
  2. Obywatelstwo: ……………………………………………………
  3. Aktualny adres pobytu (korespondencji):

kod pocztowy: ……….. – ……………… miejscowość: ………………………….. województwo: …………………………………….

ulica: ………………………………………………. numer domu: …………………………… numer mieszkania: …………………………..

numer telefonu: ……………………………………………………….. e-mail: …………………………………………………………………………………

  1. Stosunek rodzinny do pokrzywdzonego: …………………………………………………………

(wypełnia członek rodziny pokrzywdzonego, należy wpisać: małżonek, osoba pozostająca z pokrzywdzonym we wspólnym pożyciu, wstępny (rodzice, dziadkowie, etc.), zstępny (dzieci, wnuki, etc.), rodzeństwo, powinowaty, przysposobiony lub jego małżonek)

II.     RODZAJ I SKUTKI PRZESTĘPSTWA, KTÓRE DOTKNĘŁO POKRZYWDZONEGO

□  uszkodzenie ciała           □  bójka lub pobicie           □  wypadek komunikacyjny

□  groźby karalne               □  zgwałcenie/wykorzystanie seksualne

n  przemoc w rodzinie         □  niealimentacja              □  kradzież             □  rozbój

□  oszustwo                      □  uszkodzenie mienia        □  inne

jeżeli inne, to jakie? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(można zakreślić więcej niż jedno przestępstwo)

Data i miejsce popełnienia przestępstwa …………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Skutki popełnienia przestępstwa …………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(wypełnić w razie powstania obrażeń ciała, uszkodzenia mienia i innych widocznych skutków)

III.   RODZAJ WNIOSKOWANEJ POMOCY (można zakreślić więcej niż jeden rodzaj pomocy)

□   pomoc prawna;               □  psychoterapia lub pomoc psychologiczna;

□    pokrywanie kosztów świadczeń zdrowotnych, wyrobów lub świadczeń medycznych;

□    pokrywanie kosztów związanych z edukacją ogólnokształcącą i zawodową,

□   pokrywanie kosztów czasowego zakwaterowania lub udzielania schronienia;

□   finansowanie okresowych dopłat do bieżących zobowiązań czynszowych za lokal mieszkalny;

□  dostosowanie lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego do potrzeb osoby pokrzywdzonej przestępstwem;

□  finansowanie przejazdów środkami komunikacji publicznej lub pokrywanie kosztów transportu związanych z uzyskiwaniem świadczeń i regulowaniem w/w spraw;

□  pokrywanie kosztów żywności lub bonów żywnościowych.

□  inna (jaka?) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wysokość w/w wnioskowanej pomocy finansowej ………………………………………………….. zł

(W przypadku zaznaczenia pola dotyczącego pomocy finansowej należy wskazać wysokość wnioskowanej pomocy)

Uzasadnienie potrzeby przyznania pomocy

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pouczenie

  1. Pomocy z Funduszu udziela się w takim zakresie, w jakim nie została udzielona z innych źródeł.
  2. Osoba, która wykorzystała udzieloną pomoc niezgodnie z jej przeznaczeniem, jest obowiązana do zwrotu równowartości uzyskanych świadczeń (art. 43 § 16 kkw).
  3. W wypadku ustalenia, że osoba, której udzielono pomocy, wykorzystała ją niezgodnie z przeznaczeniem, podmiot, który udzielił pomocy, jest obowiązany do wezwania tej osoby do zwrotu równowartości uzyskanych świadczeń w terminie 30 dni od dnia wezwania jej do zwrotu (art. 43 § 17 kkw).
  4. Osoba, która wykorzystała udzieloną pomoc niezgodnie z jej przeznaczeniem i pomimo wezwania nie zwróciła jej równowartości, traci prawo do dalszej pomocy, chyba że zachodzą wyjątkowe okoliczności uzasadniające udzielenie jej takiej pomocy (art. 43 § 18 kkw).

IV.  OŚWIADCZENIA OSOBY POKRZYWDZONEJ LUB CZŁONKA JEGO RODZINY

  1. Oświadczam, że nie udzielono mi pomocy w tym samym zakresie z innych źródeł.
  2. Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem zwrotu równowartości uzyskanych świadczeń w razie wykorzystania pomocy z Funduszu niezgodnie z jej przeznaczeniem.
  3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku i udzielenia pomocy.

 

 

  ……………………………………………
  (podpis wnioskodawcy)

 

Załączniki:

  • ……………………………………………………………. ;
  • ………………………………………………………….… ;
  • ………………………………………………………….… ;
  • ………………………………………………………….… ;

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu potwierdzające okoliczności wskazane we wniosku, np. dokumenty potwierdzające stosunek rodzinny lub pokrewieństwa (członek rodziny pokrzywdzonego), odpisy orzeczeń (zarządzeń postanowień, wyroków) wydanych w postępowaniu karnym, odpisy zaświadczeń lekarskich dotyczących doznania uszczerbku na zdrowiu, itp.)

 

* – niewłaściwe skreślić.

WNIOSEK pokrzywdzonego o informowaniu o opuszczeniu przez skazanego zakładu karnego

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko pokrzywdzonego)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
Sygn. akt. …………………………………………………    
    Sąd Rejonowy/Okręgowy*

w …………………………………………..……………………….…*

    (należy wskazać sąd, który wysłał pouczenie pokrzywdzonemu o możliwości złożenia wniosku)
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

WNIOSEK

pokrzywdzonego o informowaniu o opuszczeniu przez skazanego zakładu karnego

            Na podstawie art. 168a § 1 kkw wnoszę o informowanie mnie na powyższy adres do korespondencji o opuszczeniu przez skazanego zakładu karnego, w szczególności o jego:

  • zwolnieniu z zakładu karnego po odbyciu kary,
  • ucieczce z zakładu karnego,
  • o wydaniu decyzji o udzieleniu skazanemu:
  • przepustki,
  • czasowego zezwolenia na opuszczenie zakładu karnego bez dozoru lub bez konwoju funkcjonariusza Służby Więziennej albo asysty innej osoby godnej zaufania,
  • przerwy w wykonaniu kary,
  • warunkowego zwolnienia,
  • zezwolenia a odbycie kary pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego.

 

 

 

  ……………………………………………
  (podpis pokrzywdzonego)

 

 

 

* – niewłaściwe skreślić.

WNIOSEK pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego o przywrócenie terminu do wniesienia środka zaskarżenia

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko pokrzywdzonego)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
Sygn. akt. …………………………………………………    
    Sąd Rejonowy/Okręgowy*

w …………………………………………..……………………….…*

Wydział Karny

    Prokurator Rejonowy/Okręgowy*

w …………………………………………..……………………….…*

    Komenda Powiatowa/Miejska Policji

w …………………………………………..……………………….…*

    (należy wskazać właściwy organ prowadzący postępowanie)
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

WNIOSEK

pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego* o przywrócenie terminu do wniesienia środka zaskarżenia

            Na podstawie art. 126 § 1 kpk wnoszę o przywrócenie terminu do wniesienia zażalenia/apelacji* od postanowienia/wyroku wydanego dnia …………………………………… roku przez ………………………………………, który to termin upłynął w dniu ……………………………………… roku.

(należy wskazać organ, który wydał decyzję)

Uzasadnienie

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

(należy uzasadnić z jakich przyczyn, niezależnych od strony nie wniesiono zażalenia bądź apelacji w wymaganym terminie; wniosek ten należy złożyć w terminie do 7 dni od chwili, gdy przyczyna niezłożenia środka zaskarżenia ustała; wraz z tym wnioskiem należy złożyć środek zaskarżenia).

 

 

 

  ……………………………………………
  (podpis pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego*)

 

 

Załączniki:

  • zażalenie/apelacja*;
  • ………………………………………………………….… ;

(należy opisać tu dokumenty, jeżeli przedkłada się je na potwierdzenie okoliczności wskazanych w uzasadnieniu)

 

 

* – niewłaściwe skreślić.

WNIOSEK pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego o wyznaczenie pełnomocnika z urzędu

………………………………………………………

……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego*)

(miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………

………………………………………………………

(dokładny adres do korespondencji)

Sygn. akt. …………………………………………………

Prezes Sądu Rejonowego/Okręgowego*

w …………………………………………..……………………….…*

ul. ……..………………………………………………………………..

………… – …………     …..…………………………………………..

(kod pocztowy)                               (miejscowość)
WNIOSEK

pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego* o wyznaczenie pełnomocnika z urzędu

            Na podstawie art. art. 78 § 1 kpk w zw. z art. 87 § 1 kpk i art. 88 kpk wnoszę o wyznaczenie dla mnie, jako pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego*, pełnomocnika z urzędu w toczącej się sprawie dotyczącej przemocy w rodzinie.

Uzasadnienie

W chwili obecnej toczy się sprawa w postępowaniu przygotowawczym/przed sądem*, w której występuję w charakterze pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego*. Sprawa ta, o sygnaturze akt …………. jest prowadzona przez ………………………………………………………………………. w ……………………..

(należy wskazać organ, który prowadzi sprawę)          (miejscowość)

Charakter sprawy powoduje, że chciałbym/łabym* być reprezentowany/a* przez fachowego pełnomocnika, który zabezpieczy moje interesy procesowe. Niestety, nie jestem w stanie ponieść kosztów ustanowienia takiego pełnomocnika z wyboru, bez uszczerbku dla niezbędnego utrzymania siebie i mojej rodziny.

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

(należy tu podać powody, dla których pokrzywdzonego nie stać na ustanowienie pełnomocnika z wyboru, w szczególności należy wskazać na swój stan majątkowy, dochód – wysokość i źródło, możliwość zarobkowania, wydatki i koszty miesięczne, w tym rachunki, opłaty, stan rodziny, w tym liczba dzieci, wiek, czy chodzą do szkoły, do pracy, czy są na wyłącznym utrzymaniu pokrzywdzonej/ego*,itp.)

 

Mając powyższe na uwadze, wnoszę o wyznaczenie dla mnie, jako pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego* pełnomocnika z urzędu.

 
……………………………………………

(podpis pokrzywdzonego)
Załączniki:

–   ……………………………………………………………. ;

–   ………………………………………………………….… ;

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu na potwierdzenie twierdzeń zawartych w uzasadnieniu, np. odcinki renty/emerytury , zaświadczenie o wysokości zarobków, wyroki alimentacyjne itp.

 

* – niewłaściwe skreślić (jeżeli pokrzywdzony występuje o ustanowienie pełnomocnika na etapie postępowania przygotowawczego – należy wykreślić lub usunąć w tekście określenie „oskarżyciel posiłkowy”, jeżeli występuje na etapie postępowania przed sądem – należy wykreślić określenie „pokrzywdzony”.

Sygnatura akt – numer podawany w pismach i postanowieniach, np. Policji, prokuratury, np. 2DS 100/12, w postępowaniu przed sądem np. II K 100/12

WNIOSEK DOWODOWY pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko pokrzywdzonego)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
Sygn. akt. …………………………………………………    
    Sąd Rejonowy/Okręgowy*

w …………………………………………..……………………….…*

Wydział Karny

    Prokurator Rejonowy/Okręgowy*

w …………………………………………..……………………….…*

    Komenda Powiatowa/Miejska Policji

w …………………………………………..……………………….…*

    (należy wskazać właściwy organ prowadzący postępowanie)
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

WNIOSEK DOWODOWY

pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego*

            Na podstawie art. 167 kpk wnoszę o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………….………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(należy podać oznaczenie dowodu oraz okoliczności, które mają być udowodnione, np. z przesłuchania świadka Jana Kowalskiego, zam. w………, przy ul………. nr…… na okoliczność konkretnego zdarzenia (np. kłótni między podejrzanym/oskarżonym* a pokrzywdzoną/ym), z dokumentu na okoliczność informacji w nich poświadczonych (np. zaświadczenia lekarskiego na okoliczność obrażeń odniesionych przez pokrzywdzoną/ego), itp.)

Uzasadnienie

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

(należy uzasadnić dlaczego taki dowód jest niezbędny, jakie konkretnie okoliczności miałby potwierdzać, dlaczego wykazanie istnienia danego faktu ma znaczenie dla sprawy; można także wskazać sposób przeprowadzenia dowodu, np. przesłuchanie Jana Kowalskiego na kolejnym terminie rozprawy).

 

 

 

  ……………………………………………
  (podpis pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego*)

 

Załączniki:

  • ……………………………………………………………. ;
  • ………………………………………………………….… ;

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu na potwierdzenie twierdzeń zawartych w uzasadnieniu)

 

* – niewłaściwe skreślić.

źródło: www.mpips.gov.pl

Wzór wniosku 500+

Pobierz wniosek 500+ klikając poniższy link:

 

wniosek 500+

 

 

ZAŻALENIE pokrzywdzonego na brak powiadomienia o wszczęciu albo odmowie wszczęcia postępowania przygotowawczego

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko pokrzywdzonego)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
Sygn. akt. …………………………………………………    
    Prokurator Rejonowy/Okręgowy*

w …………………………………………..……………………….…..

    (Prokurator nadrzędny lub powołany do nadzoru nad organem, któremu złożono zawiadomienie o przestępstwie)
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

ZAŻALENIE

pokrzywdzonego na brak powiadomienia o wszczęciu albo odmowie wszczęcia postępowania przygotowawczego

            Na podstawie art. 306 § 3 kpk wnoszę zażalenie na brak powiadomienia mnie przez …………………………………………………………………………………………………………………………………… w …………………………………………………………..,

(należy wskazać organ, któremu złożono zawiadomienie o przestępstwie)                                              (miejscowość)

o podjętych działaniach w sprawie, w której w dniu ……………………………………………….. roku. złożyłem/łam* zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa stanowiącego przemoc w rodzinie na moją szkodę.

Uzasadnienie

            W dniu ……………………………………..… roku, w ……………………………………………………………………………………………….. złożyłam/łem* zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa stanowiącego przemoc w rodzinie. Pomimo upływu 6 tygodni od tego zdarzenia, nie poinformowano mnie o podjętych działaniach lub decyzjach.

Wobec braku jakichkolwiek informacji o działaniach organów ścigania na skutek złożonego zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa zażalenie jest konieczne i uzasadnione. Wnoszę o poinformowanie mnie o podjętych działaniach, a w szczególności o wydaniu postanowienia o wszczęciu postępowania lub odmowie jego wszczęcia.

 

 

 

  ……………………………………………
  (podpis pokrzywdzonego)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* – niewłaściwe skreślić.

Zażalenie na postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko pokrzywdzonego)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
Sygn. akt. …………………………………………………    
    Sąd Rejonowy/Okręgowy*

w …………………………………………..……………………….…*

    Wydział Karny
    za pośrednictwem
    Prokuratora Rejonowego/Okręgowego*

w …………………………………………..……………………….…*

    (Prokurator, który wydał postanowienie lub je zatwierdził)
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

ZAŻALENIE

pokrzywdzonego na postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania przygotowawczego (śledztwa/dochodzenia*)

Na podstawie art. 306 § 1 kpk w zw. z art. 465 § 1 i § 2 kpk zaskarżam postanowienie z dnia ……………………….. roku, wydane przez …………………………………………………………… w ………………………………………………,

(należy wskazać organ, który wydał postanowienie)              (miejscowość)

doręczone mi w dniu ……………………………………………….. roku., o odmowie wszczęcia postępowania przygotowawczego (śledztwa/dochodzenia*) i domagam się jego uchylenia oraz przekazania sprawy do dalszego prowadzenia.

Uzasadnienie

            Postanowieniem z dnia …………………………… roku odmówiono wszczęcia postępowania przygotowawczego w sprawie przestępstwa polegającego na stosowaniu przemocy w rodzinie.

W uzasadnieniu wskazano, że …………………………………………………….…………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..

(należy pokrótce podać przyczyny, na które powołuje się organ wydający postanowienie)

Postanowienie to jest niezasadne.

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

(należy tu podać powody dla których postępowanie powinno trwać dalej, w szczególności można wskazać, że np. niektórzy świadkowie, wnioskowani przez pokrzywdzonego nie zostali przesłuchani, lub niezasadnie odmówiono im wiary, że nie przeprowadzono czynności zmierzających do pozyskania dowodów z urzędu, wadliwie oceniono zebrane dowody, itp.)

Mając powyższe na uwadze, wnoszę o uchylenie zaskarżonego postanowienia i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, w tym polecenie organowi prowadzącemu postępowanie przeprowadzenia następujących czynności*:

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

(można tu wskazać jakie ewentualnie czynności (przesłuchanie lub ponowne świadków na wskazaną okoliczność, dołączenie dokumentów lub zaświadczeń, w tym lekarskich, dołączenie dokumentacji „Niebieskie Karty”) organ prowadzący postępowanie powinien przeprowadzić przy ponownym rozpoznaniu sprawy)

 

 

 

  ……………………………………………
  (podpis pokrzywdzonego)

 

 

 

 

Załączniki:

  • ……………………………………………………………. ;
  • ………………………………………………………….… ;

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu na potwierdzenie twierdzeń zawartych w uzasadnieniu)

 

 

* – niewłaściwe skreślić.

Zawiadomienie o popelnieniu przestepstwa wraz z wnioskiem o ściganie sprawcy

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko pokrzywdzonego)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
    Komenda Powiatowa/Miejska* Policji

w …………………………………………………………….……..…*

    Prokuratura Rejonowa

w …………………………………………..……………………….…*

    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

ZAWIADOMIENIE

o popełnieniu przestępstwa wraz z wnioskiem o ściganie sprawcy

            Na podstawie art. 304 § 1 kpk zawiadamiam o popełnieniu
w dniu …………..……………………… roku*, w okresie od …….………………………… do ……………..……… roku* w miejscowości ………………………………………….…., przy ulicy ………….…..…………………………..……
przez ………………………………………………, który/a* jest moim/moją* ……………………………….…………………

(imię i nazwisko sprawcy, oraz stosunek bliskości lub pokrewieństwa, np. mężem, żoną, partnerem/ką, bratem, siostrą, itp.)

przestępstwa stanowiącego przemoc w rodzinie, a polegającego na ………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….,

(grożeniu, wyzywaniu, biciu, spowodowaniu obrażeń ciała, znęcaniu się, zgwałceniu, itp.)

skierowanego wobec mnie oraz moich dzieci*, wnoszę o wszczęcie w tej sprawie postępowania przygotowawczego, zaś na podstawie art. 12 § 1 kpk wnoszę o ściganie jego sprawcy.

Uzasadnienie

………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………

(należy tu zwięźle opisać zdarzenie (co się stało, kiedy, dlaczego, w jakich okolicznościach, na czym polegała przemoc) i ewentualnie wskazać z imienia i nazwiska osoby, które widziały lub słyszały o zdarzeniu lub dokumenty, zaświadczenia (np. lekarskie).

 

 

 

  ……………………………………………
  (podpis pokrzywdzonego)

Załączniki:

  • ……………………………………………………………. ;
  • ………………………………………………………….… ;

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu na potwierdzenie twierdzeń zawartych w uzasadnieniu)

 

 

* – niewłaściwe skreślić.

źródło: mpips.gov.pl