Karta informacyjna innowacji pedagogicznej

WZÓR 2” – Karta   informacyjna  innowacji  pedagogicznej.

 (pieczęć szkoły/placówki)

Karta  informacyjna  innowacji  pedagogicznej

 

Podstawa prawna :

  • Ustawa o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (t.j.: Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.)
  • Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 9 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków prowadzenia działalności innowacyjnej i eksperymentalnej przez publiczne szkoły i placówki (Dz.U. z 2002 r. Nr 56, poz. 506)
  • Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 6 stycznia 2009 r. w sprawie dopuszczania do użytku szkolnego programów wychowania przedszkolnego, programów nauczania i podręczników oraz cofania dopuszczenia (Dz.U. z 2009 r., Nr4, poz. 18)

 

Nazwa szkoły/placówki

 

 
Adres szkoły/placówki

 

 
Telefon

Adres e-mail

 

 
Typ szkoły

 

 
Gmina

 

 
Powiat

 

 
Imię i nazwisko dyrektora szkoły/placówki  

 

Tytuł innowacji  

 

Rodzaj innowacji

(programowa, metodyczna czy organizacyjna)

  §1 ust. 1

 
Autor/ zespół autorski  innowacji
  1. ……………………………………………………………………………………….
  2. ……………………………………………………………………………………….

 

Zgoda autorów na prowadzenie innowacji

 §4 ust. 2  pkt 3 (załączyć)

          

             Zgoda z dnia      ………………………………………………………………

Realizatorzy innowacji

(imię i nazwisko nauczyciela)

  1. ……………………………………………………………………………………..
  2. ……………………………………………………………………………………..
Zgoda nauczycieli uczestniczących                         w innowacji

§4 ust. 2  pkt 1 (załączyć)

                     

 Zgoda z dnia      ……………………………………………………………….

 

Etap edukacyjny  
Adresaci innowacji

(odział/oddziały, grupy ….

objęte innowacją)

 
 Sposób naboru  
Forma zajęć

innowacyjnych

(obowiązkowe/nieobowiązkowe; – realizacja w ramach godz. ujętych w planie nauczania, zajęcia pozalekcyjne, dodatkowa godzina)

 

 

Zgoda organu prowadzącego

§2 ust. 1    (załączyć, jeżeli wprowadzenie innowacji wymaga dodatkowych środków)

 

 

Opinia

Rady  szkoły /placówki  wraz     z uchwałą opiniującą

§4 ust. 2  pkt 2 (załączyć)

 

1.     Uchwała RP …………………  Nr …….   z dnia ……………………………..
w sprawie wyrażenia opinii na temat innowacji pedagogicznej

2.     Opinia ( załącznik do uchwały) z dnia ……………………………

 

Uchwała  rady pedagogicznej

§4 ust. 3   (załączyć)

Uchwała RP ………………………….  Nr …….   z dnia …………………………..
w sprawie wprowadzenia innowacji pedagogicznej
Opis zasad innowacji

  §4 ust. 3   (załączyć)

– tj. uzasadnienie potrzeby zmian, cele ogólne i szczegółowe, efekty, ewaluacja (jeżeli  innowacja obejmuje program edukacyjny,  to powinien on być zgodny z zasadami tworzenia programów edukacyjnych                       wg w/w podstawy prawnej)

 

Termin realizacji

 

Rok/lata szk.  ……………………………………………………………………………

Wymiar godzin

(wymiar tygodniowy lub przy braku możliwości jego określenia, pula godzin przewidywanych na realizację)

 

Pieczęć i podpis dyrektora szkoły/placówki

 

UWAGI DOTYCZĄCE WYPEŁNIANIA KARTY INFORMACYJNEJ INNOWACJI PEDAGOGICZNEJ:

  • §1 pkt 1 – można też wpisywać np.: programowo-metodyczna lub organizacyjno-metodyczna, metodyczno-organizacyjna, programowo-metodyczno- organizacyjna,
  • Poziom edukacyjny i rodzaj zajęć edukacyjnych –wpisujemy odpowiednio np.:  II poziom edukacyjny                – kl. IV-VI (matematyka),
  • Adresaci innowacji – wpisujemy np. uczniowie kl. … (a, b)
  • Sposób naboru – na zasadzie dobrowolności i powszechnej dostępności,
  • §4 ust.1 – Uchwała rady pedagogicznej – wpisujemy zgodnie z art. 41, ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty,
  • §4 ust. 2  pkt 2 –  jeżeli nie ma rady szkoły,  jej kompetencje zgodnie z art. 52, ust. 2 ustawy z dnia           7 września 1991 r. o systemie oświaty, przejmuje rada pedagogiczna),
  • §4 ust. 3 opis innowacji – wpisujemy w załączeniu.

 

 

 

Bezpłatne zaświadczenie lekarskie

Bezpłatne zaświadczenie lekarskie – kliknij w poniższy link, aby pobrać:

Wzór bezpłatnego zaświadczenia lekarskiego

Niebieska Karta D

Niebieska Karta D

Aby pobrać kliknij w poniższy link:

Niebieska Karta D

Niebieska Karta – C

Aby pobrać wzór niebieskiej karty kliknij w poniższy link:

Niebieska Karta – C

Niebieska Karta – B

Pobierz plik klikając w poniższy link:

zal.2.Niebieska Karta-B

Niebieska Karta A

Niebieska Karta A:

Niebieska Karta-A-do wypelnienia

WNIOSEK o zwolnienie od kosztów egzekucyjnych

………………………………………………………   ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
(imię i nazwisko wnioskodawcy)               (miejscowość)                                           (data)
………………………………………………………    
………………………………………………………    
(dokładny adres do korespondencji)    
Sygn. akt. …………………………………………………    
    Sąd Rejonowy

w …………………………………………..……………………….…*

    Wydział Cywilny
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

WNIOSEK

o zwolnienie od kosztów egzekucyjnych

Wnoszę o zwolnienie mnie od ponoszenia kosztów egzekucyjnych w całości/części tj. ponad kwotę ……………………… zł* w sprawie.

Uzasadnienie

Prawomocnym wyrokiem Sądy Rejonowego w …………………………. z dnia ……………………….., w sprawie o sygn. akt ……………………… orzeczono wobec dłużnika ……………………….. obowiązek opuszczenia lokalu mieszkalnego w miejscowości …………………, przy ul ………………. nr domu . nr lokalu …………..

Wyrok ten podlega wykonaniu w drodze egzekucji przez właściwego komornika, do którego zostanie niezwłocznie skierowany.

Wniosek o zwolnienie od kosztów egzekucyjnych jeszcze przed skierowaniem wyroku do komornika uzasadniam chęcią przyspieszenia postępowania spowodowanego przemocą w rodzinie na moją szkodę, bez dodatkowego późniejszego wzywania o ich uiszczenie, a wysokości tych kosztów wskazuje, że nie jestem w stanie ich ponieść bez uszczerbku dla utrzymania koniecznego siebie i mojej rodziny.

Dotychczas nie korzystałam/łem* ze zwolnienia od kosztów sądowych.

Mój stan rodzinny, majątkowy i wysokość dochodów wynika z załączonego do wniosku oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(W uzasadnieniu należy również wskazać inne podać okoliczności mające wpływ na aktualny stan majątkowy np. pozostawanie bez pracy, dłuższa choroba itp.)

Uwaga! – powyższe wskazówki należy usunąć przy wypełnianiu wzoru na komputerze.

 

  ……………………………………………
  (podpis pokrzywdzonego)

Załączniki:

 

– oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania;

– ……………………………………………………………………………………….. .

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu na potwierdzenie twierdzeń zawartych w uzasadnieniu np. zaświadczenie z Urzędu Pracy, zaświadczenie lekarskie, itp.)

 

* – niewłaściwe skreślić, jeśli wnioskodawca domaga się zwolnienia częściowego – należy wpisać ponad jaką kwotę, co oznacza, że do tej kwoty wnioskodawca koszty jest w stanie uiścić.

źródło: mpips.gov.pl

Wniosek kuratora zawodowego w przedmiocie zarządzenia wykonania warunkowo zawieszonej kary pozbawienia wolności na podstawie art. 173 § 2 pkt 8 kkw w zw. z art. 75 § 1a kk i w zw. z art. 12d ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie

Sąd Rejonowy w …………………………..

…Zespół Kuratorskiej Służby Sądowej

wykonujący orzeczenia dla dorosłych

 …………………………., ul. ……………………….

tel. (0.…) …………….., fax (0…)………………….

e-mail: ………………..@………………………………..

godz .urzędowania: pn – pt ………………….……

  ……………………..……, dnia ……………………..… roku

……….

 

nr porz. wykazu Doz …………….……..

nr porz. wykazu D ……………………….

sygnatura akt ………………………………..

Sąd Rejonowy w …………………………………………

Wydział Karny/Sekcja Wykonywania Orzeczeń*

 

Wniosek

kuratora zawodowego

w przedmiocie zarządzenia wykonania warunkowo zawieszonej kary pozbawienia wolności na podstawie art. 173 § 2 pkt 8 kkw w zw. z art. 75 § 1a kk i w zw. z art. 12d ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie

 

Na podstawie art. 75 § 1a kk w związku z art. 12d ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie, w związku z art. 173 § 2 pkt 8 kkw, wnoszę o:

zarządzenie wykonania kary ……………………………………………….……. pozbawienia wolności, warunkowo zawieszonej na okres próby ……..……. lat, wobec skazanego ……………………………………………………… , zam ……………………………………………………… .

 

Na podstawie art. 12d ust. 1 w/w ustawy, a także z uwagi na obawę ponownego naruszenia porządku prawnego poprzez użycie przemocy wobec osoby najbliższej, wnoszę o:

  • niezwłoczne wyznaczenie terminu posiedzenia oraz
  • zarządzenie zatrzymania i przymusowego doprowadzenia skazanego na posiedzenie w przedmiocie rozpoznania wniosku.

 

Uzasadnienie

 

Wyrokiem Sądu Okręgowego/Rejonowego* w ………………………………………… z dnia ………………………….………………….. roku, w sprawie o sygn. akt …………………………………, wobec skazanego ………………………………………………….. orzeczono karę ………………………………………….. pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania na okres próby …………………………………..…. lat z art. ………………..… kk, tj. za przestępstwo popełnione z użyciem przemocy* lub* groźby bezprawnej* wobec zamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, oddając skazanego w tym okresie pod dozór kuratora sądowego.

Wyrok uprawomocnił się w dniu ……………………………………..……. roku.

W okresie próby skazany rażąco naruszył porządek prawny, ponownie używając przemocy* lub* groźby bezprawnej* wobec wspólnie zamieszkującej osoby najbliższej.

W dniu………………………………………………………………………………………………………………

(należy opisać stan faktyczny, który potwierdza przesłankę ponownego użycia przemocy lub groźby bezprawnej wobec członka rodziny, w miarę możliwości wraz z powołaniem się na dokumentację uzyskaną od Policji, w myśl Procedur współpracy służby kuratorskiej oraz funkcjonariuszami Policji …, której kserokopie należy dołączyć do wniosku, jako załączniki)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zgodnie z treścią art. 75 § 1a kk sąd zarządza wykonanie kary, jeżeli skazany za przestępstwo popełnione z użyciem przemocy lub groźby bezprawnej wobec wspólnie zamieszkującej osoby najbliższej w okresie próby rażąco narusza porządek prawny, ponownie używając przemocy lub groźby bezprawnej wobec osoby najbliższej zamieszkującej wspólnie ze sprawcą.

Art. 12d ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie stanowi, że w przypadku gdy wniosek kuratora zawodowego o zarządzenie wykonania warunkowo zawieszonej kary pozbawienia wolności lub odwołanie warunkowego przedterminowego zwolnienia dotyczy skazanego za przestępstwo popełnione z użyciem przemocy lub groźby bezprawnej wobec członka rodziny, który w okresie próby rażąco naruszył porządek prawny, ponownie używając przemocy lub groźby bezprawnej wobec członka rodziny, sąd właściwy do rozpoznania wniosku zarządza zatrzymanie i przymusowe doprowadzenie skazanego na posiedzenie w przedmiocie rozpoznania wniosku.

Mając na względzie fakt, że ……………………………………..……, uprzednio skazany za przestępstwo popełnione z użyciem przemocy* lub* groźby bezprawnej* wobec wspólnie zamieszkującej osoby najbliższej, w okresie próby ponownie dopuścił się aktu przemocy wobec takiej osoby, wnoszę jak na wstępie.

 

 

  ……………………………………………
  Kurator zawodowy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załączniki:

 

– teczka dozoru prowadzona w sprawie skazanego*;

– kserokopia protokołu zatrzymania sprawcy przez Policję*;

– kserokopia notatki policyjnej z interwencji domowej*;

– kserokopia Niebieskiej Karty – A*.

* – niewłaściwe skreślić.

 

źródło: www.mpips.gov.pl

Wniosek o zobowiązanie sprawcy przemocy w rodzinie do opuszczenia mieszkania

    ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
                (miejscowość)                                           (data)
     
    Sąd Rejonowy

w …………………………………………..……………………….…

    Wydział Cywilny
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

Wnioskodawca: ………………………………………………………

…………………………………………………………..

(imię, nazwisko osoby dotkniętej przemocą w rodzinie, adres zamieszkania)

Uczestnik:          …………………………………………………….

……………………………………………………………

(imię, nazwisko sprawcy, adres zamieszkania)

Wartość przedmiotu sporu ………………………………………..**

WNIOSEK

w trybie art. 11a ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie o zobowiązanie sprawcy przemocy w rodzinie do opuszczenia mieszkania

Wnoszę o:

  1. zobowiązanie uczestnika postępowania do opuszczenia mieszkania w miejscowości ………………………… przy ulicy ……………………………. nr domu ……. nr mieszkania ……… zajmowanego wspólnie z wnioskodawcą,
  2. zobowiązanie uczestnika postępowania do zwrotu wnioskodawcy poniesionych kosztów sądowych.

Uzasadnienie

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(W uzasadnieniu należy podać dlaczego wnioskodawca domaga się zobowiązania przez sąd uczestnika do opuszczenia lokalu, wskazując na konkretne okoliczności (przemoc w rodzinie) i powołując konkretne dowody na poparcie tych twierdzeń (zeznania świadków z imienia i nazwiska, dokumenty – zaświadczenie lekarskie, kserokopię wypełnionego formularza Niebieskie Karty, umowę najmu lokalu, odpis z księgi wieczystej, itp.). Jako przyczynę wystąpienia z wnioskiem należy wskazać dopuszczanie się aktów przemocy w rodzinie wobec wnioskodawcy, ewentualnie wobec innych osób wspólnie zamieszkujących (np. dzieci) przez uczestnika – podać kiedy i w jaki sposób do przemocy doszło, wobec kogo przemoc była stosowana, jakie były ich skutki (np. uszkodzenia ciała, zniszczenie mienia itp), podkreślić że uczestnik postępowania swym rażąco nagannym (przemocowym) postępowaniem uniemożliwia wspólne zamieszkiwanie. Należy podać stopień bliskości wnioskodawcy i uczestnika (np. że są małżonkami), wskazać że osoby te razem zamieszkują pod danym adresem, można podać tytuł prawny do lokalu i komu przysługuje np. że mieszkanie jest komunalne oddane w najem małżonkom. Podać liczbę i wiek dzieci lub innych osób wspólnie zamieszkujących.

Uzasadniając żądanie zobowiązania uczestnika do zwrotu poniesionych przez wnioskodawcę kosztów sądowych należy wskazać, że żądanie to jest zasadne z uwagi na treść art. 520 § 2 kpc, a nadto podać, że złożenie wniosku było skutkiem wyłącznie zachowania uczestnika.)

Uwaga! – powyższe wskazówki należy usunąć przy wypełnianiu wzoru na komputerze.

 

  ……………………………………………
  (podpis powoda)

Załączniki:

  • odpis wniosku z załącznikami;
  • ………………………………………………………….… ;

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu potwierdzające okoliczności wskazane we wniosku)

 

*- niewłaściwe skreślić.

** – jako wartość przedmiotu sporu należy podać sumę odpowiadającą trzymiesięcznemu czynszowi najmu, a jeżeli do lokalu przysługuje inne prawo niż najem to sumę odpowiadającą czynszowi najmu dla danego rodzaju lokalu (np. o podobnym metrażu i standardzie położonego w sąsiedztwie, okolicy).

źródło: www.mpips.gov.pl

POZEW O EKSMISJĘ

    ……..……………………….., dnia ……….………………… roku
                   (miejscowość)                                        (data)
    Sąd Rejonowy

w …………………………………………..……………………….…

    Wydział Cywilny
    ul. ……..………………………………………………………………..
    ………… – …………     …..…………………………………………..
         (kod pocztowy)                               (miejscowość)

Powód:  ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….

(imię, nazwisko osoby dotkniętej przemocą w rodzinie, adres zamieszkania)

Pozwany: ………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………

(imię, nazwisko sprawcy, adres zamieszkania)

Wartość przedmiotu sporu …………………………………………**

POZEW O EKSMISJĘ

Wnoszę o:

  1. nakazanie pozwanemu, aby opuścił i opróżnił z swoich rzeczy lokal mieszkalny w miejscowości ………………………… przy ulicy ……………………………. nr domu ……. nr mieszkania ……… i wydał go powodowi,
  2. zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu według norm prawem przepisanych,
  3. wydania wyroku zaocznego w przypadku niestawiennictwa pozwanego na rozprawie lub w przypadku, gdy pozwany mimo stawiennictwa nie bierze w niej udziału,
  4. przeprowadzenie rozprawy także podczas nieobecności powoda,
  5. przeprowadzenie dowodów wskazanych w pozwie.

Uzasadnienie

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(W uzasadnieniu należy podać dlaczego powód domaga się orzeczenia eksmisji wskazując na konkretne okoliczności (przemoc w rodzinie) i powołując konkretne dowody na poparcie tych twierdzeń (np. zeznania świadków z imienia i nazwiska, dokumenty – zaświadczenie lekarskie, kserokopię wypełnionego formularza Niebieskie Karty, umowę najmu lokalu, odpis z księgi wieczystej, itp.). Należy wskazać jako przyczynę żądania eksmisji dopuszczanie się aktów przemocy wobec powoda – podać kiedy i w jaki sposób do przemocy doszło, jakie były ich skutki, podkreślić że pozwany swym rażąco nagannym (przemocowym) postępowaniem uniemożliwia wspólne zamieszkiwanie. Należy także wskazać jaki charakter ma mieszkanie, z którego powód domaga się eksmitowania sprawcy przemocy w rodzinie i czyją mieszkanie jest własnością; stopień bliskości powoda i pozwanego (np. że są małżonkami), wskazać że osoby te razem zamieszkują pod danym adresem. Podać liczbę i wiek dzieci lub innych osób wspólnie zamieszkujących)

Uwaga! – powyższe wskazówki należy usunąć przy wypełnianiu wzoru na komputerze.

 

  ……………………………………………
  (podpis powoda)

Załączniki:

  • odpis pozwu z załącznikami;
  • ………………………………………………………….… ;

(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu potwierdzające okoliczności wskazane w pozwie)

 

*- niewłaściwe skreślić.

** – jako wartość przedmiotu sporu należy podać sumę odpowiadającą trzymiesięcznemu czynszowi najmu, a jeżeli do lokalu przysługuje inne prawo niż najem to sumę odpowiadającą czynszowi najmu dla danego rodzaju lokalu (np. o podobnym metrażu i standardzie położonego w sąsiedztwie, okolicy).