…………………………… ,

dnia………………………. roku

 

 

(miejscowość)

(data)

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczenie

            W związku ze złożeniem przez ……………………..…………………………..……….. wniosku do Sądu

                                                                                      (imię i nazwisko skazanego/ej*)

Penitencjarnego o udzielenie zezwolenia na odbywanie przez niego kary pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego,

oświadczam(y)*, że

–        zamieszkuję(my)* wspólnie w ………………………………….., przy ul. ……….………………………………………,

                                                                  (miejscowość)                                                   (ulica, numer domu i lokalu)

i wyrażam(y)* zgodę na:

–         pozostawanie przez ……………………………………………………… , w w/w miejscu, wskazanym przez                                              (imię i nazwisko skazanego/ej*)

Sąd Penitencjarny, w wyznaczonym czasie;

–        przeprowadzanie przez upoważniony podmiot dozorujący czynności kontrolnych w miejscu naszego pobytu, polegających na sprawdzeniu prawidłowości funkcjonowania elektronicznego urządzenia rejestrującego oraz nadajnika.

 

 

 

…………………………………………………..…..…………………

(czytelny podpis osoby pełnoletniej – imię i nazwisko)

…………………………………………………..…..…………………

(czytelny podpis osoby pełnoletniej – imię i nazwisko)

…………………………………………………..…..…………………

(czytelny podpis osoby pełnoletniej – imię i nazwisko)

…………………………………………………..…..…………………

(czytelny podpis osoby pełnoletniej – imię i nazwisko)

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge