……………………………………………

miejscowość i data

 

……………………………………………………….

Imię i nazwisko

 

………………………………………………………..

Miejsce zamieszkania (ulica, nr domu, nr lokalu)

 

………………………………………………………..

Kod pocztowy / miejscowość

 

………………………………………………………..

PESEL

 

………………………………………………………..

NIP

 

………………………………………………………..

Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu

 

 

Zakład Ubezpieczeń

Społecznych

Oddział / Inspektorat

w …………………….

WNIOSEK

 

 

 

 

Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego zgłoszenie do ubezpieczeń

 

społecznych z tytułu zatrudnienia w ……………………………………………………………………………………

(nazwa pracodawcy)

 

NIP ………………………………………………….

 

REGON …………………………………………….

 

 

 

Zaświadczenie będzie przedłożone w urzędzie gminy (miasta), w celu uzyskania

 

dodatku…………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

*) Zaświadczenie proszę przekazać na adres : ……………………………………………………………………

(podać adres, jeżeli jest inny ni. w nagłówku pisma)

 

 

 

 

 

 

…………………………………

podpis

 

 

 

 

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge