Wzór wniosku o nadanie Medalu Komisji Edukacji Narodowej:

 

 

WNIOSEK O NADANIE

Medalu Komisji Edukacji Narodowej

 

Dane ogólne

 

a)    imię i nazwisko

 

b)    imiona rodziców

 

 

 

 

 

a)    ……………………………………………………..

 

b)  ……………………………………………………..

2. Miejsce urodzenia

 

 

3. Data urodzenia
4. Miejsce zamieszkania

 

 

5. Miejsce pracy i stanowisko lub rodzaj wykonywanej działalności

 

 

…………………………………….          ………………………………………         ……………………..

( miejscowość )                              ( nazwa pracodawcy )                    ( stanowisko )

 

6. Wykształcenie ogólne

 

 

Specjalność

 

7. ……………………………………………………………………………………………………………………        ( imię, nazwisko i stanowisko służbowe lub funkcja osoby odpowiedzialnej za ścisłość ww. danych )

 

 

 

 

 

…………………………………….                                              ………………………….

( miejscowość i data )                                                               (podpis )

 

 

 

 

 

 

 

8. Uzasadnienie nadania Medalu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Organ przedstawiający wniosek ministrowi właściwemu do spraw oświaty i wychowania

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……………………………                  ……………………………….                 ………………………                  ——————

( data )                           ( miejscowość )                   ( nazwa organu)             ( podpis )

 

 

 

 

 

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge