…, dnia……………………………………

 

…………………………………….

IMIĘ INAZWISKO

 

………………………………………………….

ULICA, NUMER DOMU

 

…………………………………………………

KOD I MIEJSCOWOŚĆ

 

 

Sygn. akt IVU  ………………….

Sąd Okręgowy w …

 IV Wydział Pracy
i Ubezpieczeń Społecznych

WNIOSEK o zwrot kosztów podróży

            Proszę o zwrot kosztów podróży w związku ze stawiennictwem na badaniach sądowo- lekarskich w dniu …………………………………………..

Odległość z miejsca zamieszkania do miejsca badania  w jedną stronę wynosi …………  km   *autobusem / koleją,  cena  biletu  w  jedną  stronę  wynosi ……………………

Z domu wyjechałem/am o godzinie……………………………… wróciłem/am o godzinie…………………………..

 

                                                                                   podpis

 

 

 

* niepotrzebne skreślić

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge