……………………………………………………………….                                          …, dnia ………………………………

wnioskodawca, nazwa instytucji

……………………………………………………………….

adres

…………………………………………………………………

        osoba uprawniona do reprezentowania,  telefon

Burmistrz …

ul. …

                                                                                   …

 

Wniosek

o wydanie decyzji zezwalającej na przeprowadzenie zbiórki publicznej

Zwracam się z wnioskiem o pozwolenie na przeprowadzenie zbiórki publicznej.

 

I. Organizator (nazwa stowarzyszenia, organizacji lub komitetu) ……………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

II. Siedziba i adres wnioskodawcy (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu, nr tel. )

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. Plan organizacyjny zbiórki

1.         Cel, na który mają być przeznaczone ofiary pochodzące ze zbiórki publicznej:

            ………………………………………………………………………….………………………..

2.         Formy przeprowadzenia zbiórki publicznej:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

3.         Termin rozpoczęcia i zakończenia zbiórki  ………………..…………..….……….…………….

  1. Obszar, na którym zbiórka publiczna ma być prowadzona:  …………………………………….

………………………………………………………………………………….…..………………

  1. Sposób informowania o prowadzonej zbiórce publicznej:

…………………………………………………………………………….…….….………………

  1. Liczba osób, która będzie brała udział w zbiórce:

……………………………………………………………………………….……..…….………

  1. Przewidywane koszty przeprowadzenie zbiórki publicznej, w tym rodzaj i wysokość

poszczególnych wydatków:  ………………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………….………….

  1. Miejsce, gdzie będą wydatkowane zebrane ofiary:  …………………………………..…………

………………………………………………………………………………………….…………

IV.       Załączniki:

  1. Statut stowarzyszenia lub organizacji, w przypadku komitetu – akt założycielski (oryginał lub uwierzytelniona kserokopia)

2.Inne: ……………………………………………….

 

…………………………………………………….

( podpis wnioskodawcy )

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge