……………………………….                                             …, dnia ………………………

 

……………………………….

 

(imię i nazwisko, adres)

 

                                                                                   Sąd Okręgowy w …

                                                                                   Wydział ………………….

                                                                                   …

                                                                                   …

 

Sygn. akt …………………

 

WNIOSEK O UMORZENIE GRZYWNY/ KOSZTÓW SĄDOWYCH

 

 

Proszę o umorzenie skazanemu/skazanej…………………………………………………….

s/c……………………….i ……………………………z domu…………………………………

ur. dnia …………………………………………………w ……………………………………

nałożonych prawomocnym  orzeczeniem Sądu Okręgowego w Elblągu  z dnia ……………………………………… w sprawie – sygn. akt………………………………………….

grzywny/ kosztów sądowych  w kwocie złotych ……………………………………………………………………………………………………

słownie:………………………………………………………………………………………….

z powodu ………………………………………………………………………………………..  

……………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

WNIOSEK BEZPŁATNY

                                                                                                          …………………………….

                                                                                                            (czytelny podpis)

 

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *