………………………………………………………..

 

…………………………… ,

dnia………………………. roku

(imię i nazwisko)

 

(miejscowość)

(data)

…………………………………………………………

 

 

 

…………………………………………………………

 

 

 

…………………………………………………………

 

 

 

(dokładny adres pobytu/ZK)

 

Sąd Okręgowy w …………………….

Wydział Penitencjarny

 

 

Wniosek

o udzielenie zezwolenia na odbywanie kary pozbawienia wolności

w systemie dozoru elektronicznego

            Na podstawie ustawy z dnia 7 września 2007 roku o wykonywaniu kary pozbawienia wolności poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego (Dz.U. z 2007 roku, Nr 191, poz. 1366 z późn. zm.), uprzejmie proszę o udzielenie mi zezwolenia na odbycie kary pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego.

Uzasadnienie

            Wyrokiem Sądu Rejonowego/Okręgowego* w ……………………………………………..……….., sygn. akt …………………, orzeczono wobec mnie karę ………………….……………………………………………….. pozbawienia wolności.

1. Karę pozbawienia wolności odbywam/odbywałem(am)* w …….…………………………………………

                                                                                                                                                                      (nazwa zakładu karnego/aresztu śledczego)

 

w okresie od …………………………………….. roku do …………………………………………. roku**.

2. Nie rozpocząłem(ęłam)* jeszcze wykonywania kary pozbawienia wolności **.

            Posiadam określone miejsce stałego pobytu, a także zgodę osób pełnoletnich, wspólnie ze mną zamieszkujących*.

            Proszę o przychylenie się do mojego wniosku z następujących przyczyn:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

_________________________

*   – niewłaściwe skreślić;

** – zakreślić numer właściwego wariantu 1 (dotyczy osadzonego w ZK/AŚ, ewentualnie skazanego, któremu udzielono przerwy w karze) bądź           wariant 2 (dotyczy skazanego, wobec którego nie rozpoczęto wykonywania kary).

 

Poniżej zamieszczam moje dane osobowe, niezbędne dla rozpoznania wniosku:

imię i nazwisko ……………………………………….

imię ojca………………………………………………

nazwisko rodowe ……………………………………..

imię matki……………………………………………..

data i miejsce urodzenia………………………………

nazwisko panieńskie matki……………………………

numer PESEL…………………………………………

numer telefonu………………………………………..

seria i numer dowodu osobistego …………………….

numer telefonu kontaktowego ………………………..

do osoby, przebywającej w miejscu, gdzie kara w SDE ma być odbywana

………………………………………………………………………………………………………………………

dokładny adres zamieszkania (miejsca odbywania kary w SDE)

 

 

            W załączeniu przedstawiam:

–        pisemną zgodę osób pełnoletnich, wspólnie ze mną zamieszkujących, na pozostawanie przeze mnie we wskazanym przez sąd penitencjarny miejscu pobytu w wyznaczonym czasie oraz na przeprowadzanie przez upoważniony podmiot dozorujący czynności kontrolnych w miejscu pobytu, polegających na sprawdzeniu prawidłowości funkcjonowania elektronicznego urządzenia rejestrującego oraz nadajnika.

–        wykaz godzin pracy, nauki, praktyk religijnych, czy innych czynności przewidzianych
w art. 10 ustawy o dozorze elektronicznym w postaci planu dnia skazanego
w poszczególnych dniach tygodnia – własnoręcznie podpisany.

 

 

………………………………………..…..…………………

(podpis skazanego/ej*)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge