WNIOSEK O WYDANIE EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO DLA OSÓB WSKAZANYCH W ART. 2 UST. 1 PKT 2,3 USTAWY Z DNIA 24 SIERPNIA 2007 ROKU O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

1. DANE OSOBY WYJEŻDŻAJĄCEJ:
 

 

                   

1.1 PESEL:

 

1.2 Data urodzenia: 1.3 Obywatelstwo:
1.4 Imię (imiona):

 

1.5 Nazwisko:
1.6 Adres zamieszkania:
1.6.1 Ulica:

 

1.6.2 Nr domu: 1.6.3 Nr lokalu:
1.6.4 Gmina:

 

1.6.5 Kod pocztowy: 1.6.6 Miasto:
1.6.7 Państwo:

 

1.6.8 Ewentualny telefon kontaktowy:
2. TYTUŁ DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA:
2.1.    Art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 roku  o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – osoby objęte decyzją  wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo.

 

2.2     Art. 2  ust. 1  pkt  3 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 roku  o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:

2.2.1  Nieubezpieczone kobiety w okresie ciąży, porodu i  połogu posiadające         obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP,

2.2.2  Osoby posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, które nie ukończyły 18 roku życia

 

3. RODZAJE DOKUMENTU:
2.1 decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy 2.2.1karta przebiegu ciąży i dokument stwierdzający tożsamość; w przypadku kobiet w okresie połogu – skrócony odpis aktu urodzenia dziecka i dokument stwierdzający tożsamość matki. 2.2.2 dokument potwierdzający tożsamość albo skrócony  odpis aktu urodzenia
4. CEL WYJAZDU:
□    Pobyt czasowy w innym państwie członkowskim;

□    Uczęszczanie do szkoły podstawowej, gimnazjum lub szkoły średniej w innym państwie członkowskim;

□    Podjęcie pracy stałej/o charakterze sezonowym[1] w innym państwie członkowskim z dniem: …………………………………………………………………

□    inne

5. INFORMACJE DOTYCZACE WYJAZDU:
5.1 Kraj: 5.2 Okres pobytu: od ……………………… do …………………… .
6. SPOSÓB ODBIORU EKUZ:
□ Osobiście. □ Za pośrednictwem osoby upoważnionej
(należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu ze zdjęciem).
□ Pocztą na adres zamieszkania.

 

□ Pocztą na adres:

 

……………………………………….……………………………………….……………………………………….……………………………

Odebrałem/łam EKUZ osobiście

w dniu …………….

 

Podpis ………………

 

 

Proszę o załączenie informacji dotyczącej zasad korzystania z Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego oraz systemu opieki zdrowotnej w państwie mojego pobytu:

 □  Tak                             □  Nie

 

Do wniosku załączam ilość załączników: …………………………….

 

Oświadczam, iż znane mi są przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych  (Dz. U. z 2004r Nr 210 poz.2135) oraz przepisy o koordynacji, w szczególności zasady powstawania, legitymowania, oraz wygasania uprawnień wynikających z EKUZ. Zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań przewidzianej w art.. 233 Kodeksu Karnego.

Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z „Informacją w sprawie utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej dla posiadaczy Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego”.

Oświadczam iż nie podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie członkowskim UE/EOG.

 

…………………………..                                                                                                   ……………………………………………………………….

Data wypełnienia wniosku                                                                                                 Czytelny podpis osoby wnioskującej lub opiekuna prawnego


 

 

DODATKOWE INFORMACJE:

 

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinien być złożony w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym ze względu na zadeklarowany we wniosku adres zamieszkania osoby wnioskującej.

 

  • Jeśli osoba wnioskująca wyjeżdża na pobyt czasowy do innego państwa członkowskiego (np. wyjazd turystyczny, wizyta u rodziny) i posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinna dołączyć następujące dokumenty:

 

□    Dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na koszt NFZ

 

 

Adnotacje Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

 

 

□    Potwierdzam przyjęcie kompletu wymaganych dokumentów

 

 

 

………………………………………

(podpis pracownika OWNFZ);

 

□    Stwierdzam brak następujących dokumentów :

………………………………………………………………

………………………………………………………………

 

………………………………………

(podpis pracownika OWNFZ);

 



1. Niepotrzebne skreślić

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge