WNIOSEK O WYDANIE EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

1. DANE OSOBY WYJEŻDŻAJĄCEJ:
1.1 PESEL:

                     

 

1.2 Data urodzenia: 1.3 Obywatelstwo:
1.4 Imię (imiona): 1.5 Nazwisko:
1.6 Adres zamieszkania:
1.6.1 Ulica: 1.6.2 Nr domu: 1.6.3 Nr lokalu:
1.6.4 Gmina: 1.6.5 Kod pocztowy: 1.6.6 Miasto:
1.6.7 Państwo: 1.6.8 Ewentualny telefon kontaktowy:
2. TYTUŁ DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA:
□    Osoba zatrudniona;

□    Osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą;

□    Osoba prowadząca rolniczą działalność gospodarczą;

□    Osoba pobierająca świadczenia emerytalno–rentowe;

□    Osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna;

□    Student, zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnię;

□    Osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny;

□    Inne: ……………………………………………………………………………..

3. DANE OSOBY OPŁACAJĄCEJ SKŁADKĘ:

(należy wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy osobą wyjeżdżającą jest osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny)

3.1 PESEL:

                     

 

3.2 Data urodzenia: 3.3 Obywatelstwo:
3.4 Imię (imiona): 3.5 Nazwisko:
3.6 Adres zamieszkania:
3.6.1 Ulica: 3.6.2 Nr domu: 3.6.3 Nr lokalu:
3.6.4 Gmina: 3.6.5 Kod pocztowy: 3.6.6 Miasto:
3.6.7 Państwo: 3.6.8 Ewentualny telefon kontaktowy:
4. CEL WYJAZDU:
□    Pobyt czasowy w innym państwie członkowskim;

□    Delegowanie na podstawie formularza E 101 lub E 102 do pracy w innym państwie członkowskim;

□    Poszukiwanie pracy w innym państwie członkowskim na podstawie formularza E 303;

□    Praca w charakterze pracownika transportu międzynarodowego;

□    Praca w charakterze pracownika dyplomatycznego lub konsularnego;

□    Wyjazd na studia w innym państwie członkowskim;

□    Uczęszczanie do szkoły podstawowej, gimnazjum lub szkoły średniej w innym państwie członkowskim;

□    Podjęcie pracy stałej/o charakterze sezonowym[1] w innym państwie członkowskim z dniem: ………………………………….

□    podczas urlopu bezpłatnego w Polsce, udzielonego mi w dniach: od …………………………………  do …………………………………  (dotyczy wyłącznie osób zatrudnionych);

□    podczas urlopu płatnego w Polsce udzielonego mi w dniach: od …………………………………  do …………………………………  (dotyczy wyłącznie osób zatrudnionych);

5. INFORMACJE DOTYCZACE WYJAZDU:
5.1 Kraj: 5.2 Okres pobytu: od ……………………………………..  do ………………………………………….
6. SPOSÓB ODBIORU EKUZ:
□  Osobiście. □  Za pośrednictwem osoby upoważnionej.

(należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu ze zdjęciem)

□  Pocztą na adres zamieszkania. □  Pocztą na adres:

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

Odebrałem/łam EKUZ osobiście

w dniu ………………………………………..

Podpis ………………………………………..

Proszę o załączenie informacji dotyczącej zasad korzystania z Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego oraz systemu opieki zdrowotnej
w państwie mojego pobytu:              
□  Tak       □  Nie

Do wniosku:                                          □  załączono ilość załączników…………….                   □  okazano dokumenty potrzebne do wydania EKUZ

Oświadczam, iż znane mi są przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(Dz. U. z 2004r Nr 210 poz. 2135) oraz przepisy o koordynacji, w szczególności zasady powstawania, legitymowania oraz wygasania uprawnień wynikających z EKUZ. Zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego.

Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z „Informacją w sprawie utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej dla posiadaczy Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego”.

Oświadczam iż nie podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie członkowskim UE/EOG.

……………………………………………………………………………………………………..

Data wypełnienia wniosku                                                                                            Czytelny podpis osoby wnioskującej lub opiekuna prawnego


DODATKOWE INFORMACJE:

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinien być złożony w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym ze względu na zadeklarowany we wniosku adres zamieszkania osoby wnioskującej.

  • Jeśli osoba wnioskująca wyjeżdża na pobyt czasowy do innego państwa członkowskiego (np. wyjazd turystyczny, wizyta u rodziny) i posiada własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinna dołączyć następujące dokumenty:
    • Dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia.
  • Jeśli osoba wnioskująca wyjeżdża na pobyt czasowy do innego państwa członkowskiego (np. wyjazd turystyczny, wizyta u rodziny)  i zgłoszona jest do ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia jako członek rodziny, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinna dołączyć następujące dokumenty:
    • Dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia osoby, która dokonała zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny;
    • Dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ jako członka rodziny, oraz
    • Legitymacja szkolna lub studencka – w przypadku uczniów i studentów.
  • Jeśli osoba wnioskująca jest uczniem uczącym się w szkole w innym państwie członkowskim lub studentem udającym się do innego państwa członkowskiego w celu odbycia tam studiów, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, powinna dołączyć następujące dokumenty:
    • Dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne w NFZ;
    • W przypadku osób, zgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny – dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne w NFZ osoby, która zgłosiła członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego oraz dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny;
    • Zaświadczenie lub legitymacja szkolna, ważne na dany rok szkolny ze szkoły znajdującej się na terenie innego państwa członkowskiego bądź zaświadczenie z uczelni w państwie pobytu lub zaświadczenie z polskiej uczelni, które powinno zawierać następujące informacje:
      • Imię i nazwisko studenta;
      • Informację o oddelegowaniu na studia do innego państwa członkowskiego (jeśli wyjazd jest organizowany przez polską uczelnię) bądź informację, że dana osoba została przyjęta na studia na uczelnię w innym państwie członkowskim;
      • Okres na jaki student zostaje oddelegowany na studia na uczelni w innym państwie członkowskim, bądź terminy trwania semestrów (lub roku akademickiego).
  • W przypadku pracowników oddelegowanych do pracy na terenie innego państwa członkowskiego Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego wydawana jest na podstawie formularza E 101 lub E 102, wydanego przez ZUS.  Członkowie rodziny towarzyszący pracownikowi oddelegowanemu, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, powinni dołączyć:
    • Dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.
  • Jeśli osoba wnioskująca jest osobą bezrobotną, udającą się do innego państwa członkowskiego w celu poszukiwania pracy Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego wydawana jest na podstawie formularza E 303, wydanego przez Urząd Pracy. Członkowie rodziny towarzyszący osobie bezrobotnej, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinni dołączyć:
    • Dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.
  • W przypadku pracowników transportu międzynarodowego, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinny być dołączone następujące dokumenty:
    • Dokument potwierdzający zatrudnienie w charakterze pracownika transportu międzynarodowego;
    • Oświadczenie pracodawcy, w którym zobowiązuje się on do zwrotu EKUZ wydanych dla zatrudnionych pracowników oraz towarzyszących im członków rodziny, w przypadku, gdy z pracownikami tymi dana firma rozwiąże stosunek pracy, bądź zostaną im udzielone bezpłatne urlopy powyżej 30 dni;
    • Dokumentu potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne w NFZ;
    • W przypadku członków rodziny dodatkowo – dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.

DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA:

Dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne w NFZ, który osoba zainteresowana powinna dołączyć do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego może być:

Dla ubezpieczonego:

  1. Dokument potwierdzający opłacenie składek na ubezpieczenie zdrowotne, np.:

–        aktualne dokumenty zawierające zestawienie należnych składek zdrowotnych: ZUS RMUA, ZUS RZA, ZUS RCA – w odniesieniu do pracowników i członków ich rodzin;

–        dowód wpłaty w przypadku składki na ubezpieczenie zdrowotne odprowadzanej przez rolników do KRUS;

–        dowód wpłaty w przypadku osób ubezpieczonych prowadzących działalność na własny rachunek;

–        odcinek renty lub emerytury;

–        dowód wpłaty składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne.

lub

  1. Dokument potwierdzający uprawnienia do świadczeń zdrowotnych, oprócz dokumentu potwierdzającego opłacenie składki, który pośrednio wskazuje na podleganie ubezpieczeniu zdrowotnemu, np.:

–        legitymacja rencisty, emeryta, legitymacja ubezpieczeniowa, zaświadczenie o pobieraniu zasiłku przedemerytalnego;

–        zaświadczenie wystawione przez płatnika składek o zgłoszeniu osoby do ubezpieczenia zdrowotnego;

–        zaświadczenie wystawione przez Urząd Pracy, potwierdzają zgłoszenie i odprowadzanie składki na ubezpieczenie zdrowotne w przypadku bezrobotnych niepodlegających ubezpieczeniu z innego tytułu.

W przypadku osób zgłoszonych do ubezpieczenia w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne jest także zaświadczenie wydane przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.

W przypadku emerytów/rencistów wojskowych dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne jest legitymacja.

Dla członków rodziny:

  1. Dokument potwierdzający uprawnienia do świadczeń osoby ubezpieczonej, która zgłosiła do ubezpieczenia członka rodziny;
  2. Dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia członka rodziny (ZUS ZCNA, ZUS ZCZA).

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adnotacje Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

 

□    Potwierdzam przyjęcie kompletu wymaganych dokumentów

…………………………………………………..

(podpis pracownika OW NFZ);

□    Stwierdzam brak następujących dokumentów:

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………..

(podpis pracownika OW NFZ);



[1] Niepotrzebne skreślić

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge