Szef Urzędu do Spraw Kombatantów

i Osób Represjonowanych
ul. Wspólna 2/4
00-926 Warszawa

………………………………..

NR WNIOSKU

(wypełnia UdSKiOR)

 

 

 

 

 

Wniosek o przyznanie uprawnień przysługujących wdowom (wdowcom) –pozostałym po kombatantach lub innych osobach uprawnionych

na podstawie ustawy z dnia 24 stycznia 1991 roku o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 276)

 

 

Dane osobowe

Imię (imiona) i nazwisko…………………………………………………………………………………………………………….

Nazwisko rodowe (w przypadku kobiet)…………………………………………………………………
Nr PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia……………………………………….. Miejsce urodzenia………………………………………….

Imiona rodziców………………………………………………………………………………………….
Nr telefonu ……………………………………………. Adres e-mail……………………………………………………………..

Imię (imiona) i nazwisko zmarłego współmałżonka…………………………………………………..

 

Adres zamieszkania

Miejscowość ………………………………………………………..

Ulica …………………………………………………………………………… Nr domu ……….. Nr mieszkania …………..

Kod …………………. Poczta ……………………………………..

Województwo…………………………………………

 

Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

Miejscowość ………………………………………………………..

Ulica …………………………………………………………………………… Nr domu ……….. Nr mieszkania …………..

Kod …………………. Poczta ……………………………………..

Województwo…………………………………………

 

 

 

Zwracam się z wnioskiem o przyznanie uprawnień przysługujących wdowom (wdowcom) pozostałym po kombatantach lub innych osobach uprawnionych na podstawie ustawy z dnia 24 stycznia 1991 roku o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 276)

 

 

 

 

 

 

Opis działalności kombatanckiej lub/i represji małżonka wnioskodawcy (jeśli zmarły małżonek nie posiadał przyznanych/zachowanych uprawnień kombatanckich)

 

…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….

.

 

 

Załączniki:

– odpis aktu zgonu małżonka,

– dowód posiadania statusu emeryta lub rencisty,

– aktualna fotografia w formacie 3×4 cm (opisana na odwrocie imieniem, nazwiskiem i datą urodzenia),

– Klauzula informacyjna na postawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

 

 

………………………………………

data i podpis Wnioskodawcy

 

 

 

 

 

 

Załącznik do wniosku o przyznanie uprawnień przysługujących wdowom (wdowcom) –pozostałym po kombatantach lub innych osobach uprawnionych

 

Realizując obowiązek wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, dalej: RODO, stosowanego w naszym kraju od dnia 25 maja 2018 r. informujemy, że:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szef Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa, tel. 22 276-77-77, info@kombatanci.gov.pl

2) Z inspektorem ochrony danych osobowych powołanym przez administratora Pani/Pana danych osobowych może się Pan/Pani skontaktować listownie pisząc na adres ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa, telefonicznie 22 336 77 80 lub za pomocą poczty elektronicznej ido@kombatanci.gov.pl.

3) Celem pierwotnym przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest rozpatrzenie przez Szefa UdSKiOR wniosku o przyznanie uprawnień wdowy/wdowca po kombatancie lub osobie represjonowanej. Podstawą prawną przetwarzania tych danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO w zw. z art. 22 ust. 2 ustawy z dnia 24 stycznia 1991 roku o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego.

Nie jest wykluczone, że między nami może dojść do sporu w kwestii prawidłowości wydanej przez Szefa UdSKiOR decyzji w przedmiocie uprawnień – wówczas akta sprawy zawierające dane osobowe bylibyśmy zobowiązani przekazać sądowi administracyjnemu na podstawie art. 54 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Zatem celem przetwarzania Pana/Pani danych będzie wówczas umożliwienie wywiązania się przez Urząd z obowiązków prawnych, co czyni przepis art. 6 ust. 1 lit. c) RODO podstawą przetwarzania danych w ten sposób.

Wszczęcie postępowania w sprawie uprawnień prowadzi do tego, że powstaje dokumentacja dotycząca tegoż postępowania, którą mamy obowiązek przechowywać przez określony czas. Dlatego będziemy przetwarzać Pani/Pani dane w celu archiwizacji w interesie publicznym na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, by zrealizować obowiązek określony w art. 5 ust. 1  i art. 34 ust. 1 pkt 1 z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym.

Nie jest też wykluczone, że hipotetycznie zdarzy się taka sytuacja, że o przekazanie Pani/Pana danych osobowych zgromadzonych w postępowaniu o przyznanie uprawnień zwrócą się do nas w przyszłości podmioty publiczne – np. sądy czy prokuratura – w przypadku których będziemy mieli prawny obowiązek przekazania im danych – tu podstawą przetwarzania danych będzie również art. 6 ust. 1 lit. c) RODO.

Jednym z uprawnień Szefa UdSKiOR jest występowanie do Prezydenta RP o nadanie odznaczenia państwowego. Nie jest wykluczone, że w przyszłości takie wystąpienie nastąpi w odniesieniu do Pani/Pana – wówczas celem przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez UdSKiOR będzie honorowanie osób zasłużonych, zaś podstawą prawną art. 6 ust. 1 lit. e RODO w zw. z art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 16 października 1992 r. o orderach i odznaczeniach.

 

4) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być instytucje publiczne (np. archiwa, muzea, Instytut Pamięci Narodowej) lub osoby prywatne (ewentualni świadkowie w postępowaniu administracyjnym) – będzie to miało miejsce w sytuacji, kiedy materiał dowodowy w prowadzonym postępowaniu administracyjnym będzie wymagał uzupełnienia. Mogą to być również inne podmioty publiczne – sądy lub prokuratura, organy administracji, które zwrócą się do nas ze stosownym wnioskiem o udostępnienie danych, a przepisy prawa zobowiązują nas do jego realizacji. Z wnioskiem o dostęp do materiałów archiwalnych mogą się zwrócić również do nas inne podmioty, w tym osoby fizyczne – jednak gdy nie będziemy mieli prawnego obowiązku udostępnienia im dotyczących Pani/Pana materiałów archiwalnych, ewentualne udostępnienie nastąpi tylko za Pani/Pana zgodą, o którą wystąpimy w odrębnej korespondencji. Pani/Pana dane adresowe przekażemy również podmiotom świadczącym usługi pocztowe, by móc z Panią/Panem prowadzić korespondencję. W przypadku chęci uhonorowania Pani/Pana odznaczeniem, stosowne dane przekażemy Kancelarii Prezydenta RP.

Pani/Pana danych osobowych nie będziemy przekazywać tzw. procesorom, czyli innym podmiotom przetwarzającym dane w naszym imieniu

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez 50 lat, co wynika z obowiązujących przepisów archiwalnych. Dokumentacja zawierająca dane osobowe po 50 latach zostanie poddana ekspertyzie archiwalnej, której celem jest wyselekcjonowanie dokumentacji kwalifikującej się do przechowywania wieczystego (kategoria A). Pozostała dokumentacja podlegająca ekspertyzie zastanie zakwalifikowana do brakowania, które zostanie przeprowadzone na podstawie zgody Archiwum Akt Nowych. W przypadku zmiany przepisów lub wytycznych organów publicznych uprawnionych do ich formułowania, powyższe okresy mogą ulec zmianie.

6) Ma Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania (poprawienia), usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.

7) Przepisy RODO obligują nas do poinformowania, że przysługuje Pani/Panu również prawo do wniesienia sprzeciwu – z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją – wobec przetwarzania dotyczących Pani/Pana danych osobowych. Sprzeciw ten może dotyczyć danych przetwarzanych przez nas na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e RODO (czyli w celu ewentualnego uhonorowania Pani/Pana odznaczeniem) i po jego wniesieniu nie będziemy już przetwarzać Pani/Pana danych osobowych w tym celu, chyba, że wykażemy istnienie ważnych prawnie uzasadnionych podstaw do przetwarzania, nadrzędnych wobec interesów, praw i wolności osoby, której dane dotyczą, lub podstaw do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.

8) Przysługuje  Pani/Panu  prawo  wniesienia  skargi  do  Prezesa   Urzędu   Ochrony Danych   Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

 

9) Podanie przez Panią/Pana danych jest warunkiem ustawowym – jeśli chce Pani/Pan, by Pani/Pana wniosek był rozpoznany, to podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a ich niepodanie uniemożliwi Szefowi UdSKiOR przyznanie uprawnień wdowy/wdowca po kombatancie/osobie represjonowanej.

 

10) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

źródło: http://www.kombatanci.gov.pl

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

CommentLuv badge