Uwaga! Druk nie dotyczy komitetu wyborczego wyborców, który zamierza zgłosić kandydatów

na radnych lub kandydata na wójta, burmistrza, w gminie do 20 tys. mieszkańców.

 

Imię

 

Drugie imię Nazwisko
Numer ewidencyjny PESEL

 

                     
Adres

zamieszkania

Województwo

 

Powiat Gmina
Miejscowość

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu
Poczta

 

Kod pocztowy    

     

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że przyjmuję obowiązki Pełnomocnika Finansowego

 

Nazwa komitetu

 

 

 

 

 

 

z siedzibą:

 

Miejscowość

 

 

Ulica Nr domu

 

Nr lokalu
Poczta

 

 

Kod pocztowy    

     

 

w wyborach:

– nowej rady*),   uzupełniających*),   przedterminowych*),   do Rady Gminy*),   Rady Powiatu*)

Sejmiku  Województwa *) …………………………………………………………………………………..,

(nazwa rady gminy, miasta, powiatu lub sejmiku województwa)

 

– przedterminowych Wójta*), Burmistrza*), Prezydenta Miasta*)……………………… ,

                                                                          (nazwa gminy, miasta)

                                        

zarządzonych na dzień ………- ……….-  20…….r.

 

Jednocześnie oświadczam, że nie jestem pełnomocnikiem wyborczym komitetu wyborczego, ani pełnomocnikiem finansowym innego komitetu wyborczego i nie jestem funkcjonariuszem publicznym w rozumieniu art. 115 § 13 Kodeksu karnego.

 

……………………………………………

(podpis)

 

 

……………………………………., dnia ………………………… 20…… r.

(miejscowość)

 

 

*) niepotrzebne skreślić lub pominąć

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *